LAPORAN PENDAHULUAN OSTEOGENESIS IMPERFECTA

1.DEFENISI

Osteogenesis imperfecta (OI) atau brittle bone disease adalah kelainan pembentukan jaringan ikat yang biasanya ditandai dengan tulang mudah patah, kelainan pada ligamen, kulit, sklera, gigi, ataupun tuli (Marini,JC, 1998 dikutip dari blog dokter anak unsri)

Osteogenesis Imperfecta (OI) juga dikenal sebagai penyakit tulang rapuh, OI merupakan kelainan genetik (warisan) yang ditandai dengan tulang-tulang yang mudah patah tanpa sebab tertentu. (Wong,2002)

Osteogenesis imperfect (OI), atau “penyakit tulang rapuh”, adalah sekelompok penyakit herediter yang tipe I. kolagen tipe I terdapat diberbagai jaringan, termasuk kulit, sendi, dan mata dan merupakan komponen utama pada osteoid normal , (Nelson, 2000).

2.ETIOLOGI

Diperkirakan 90% bentuk klinis (tipe) OI penyebabnya adalah kelainan struktural atau produksi dari prokolagen tipe I (COL1A1 dan COL1A2), komponen protein utama matriks ekstraselular tulang dan kulit.1 Sekitar 10% kasus klinis yang tak jelas, tidak didapat kelainan biokimia dan molekul prokolagen. Belum diketahui dengan jelas apakah kasus ini dikarenakan deteksi yang terbatas atau karena kelainan genetik yang heterogen. (Plotkin H,2003 dikutip dari blog dokter anak unsri).

3.ANATOMI DAN FISIOLOGI

Tulang adalah bentuk khusus jaringan ikat dengan kerangka kolagen yang mengandung garam Ca2+ dan PO43-, terutama hidroksiapatit. Sistem skelet (tulang) dibentuk oleh sebuah matriks dari serabut-serabut dan protein yang diperkeras dengan kalsium, magnesium fosfat, dan karbonat. Bahan-bahan tersebut berasal dari embrio hyalin tulang rawan melalui osteogenesis kemudian menjadi tulang. Proses ini dilakukan oleh sel-sel yang disebut osteoblast. Terdapat 206 tulang di tubuh yang diklasifikasikan menurut panjang, pendek, datar, dan tak beraturan, sesuai dengan bentuknya. Secara umum tulang mempunyai fungsi sebagai berikut:

a. Tulang berperan dalam homoestasis Ca2+ dan PO43- secara keseluruhan.

b. Tulang berfungsi untuk melindungi organ vital.

c. Menahan jaringan tubuh dan memberi bentuk kepada kerangka tubuh

d. Melindungi organ ±organ tubuh (contoh tengkorak melindungi otak).

e. Untuk pergerakan (otak melekat kepada tulang untuk berkontraksi dan bergerak)

f. Untuk pergerakan (otak melekat kepada tulang untuk berkontraksi dan bergerak).

g. Merupakan tempat penyimpanan mineral, seperti kalsium.

h. Hematopoiesis (tempat pembuatan sel darah merah dalam sum-sum tulang)

1).Struktur Tulang

a.Periosteum

Periosteum merupakan lapisan pertama dan selaput terluar tulang yang tipis. Periosteum mengandung osteoblas (sel pembentuk jaringan tulang), jaringan ikat dan pembuluh darah. Periosteum merupakan tempat melekatnya otot-otot rangka (skelet) ke tulang dan berperan dalam memberikan nutrisi, pertumbuhan dan reparasi tulang rusak.

b.Tulang kompak (korteks)

Tulang kompak merupakan lapisan kedua pada tulang yang memiliki tekstur halus dan sangat kuat. Tulang kompak memiliki sedikit rongga dan lebih banyak mengandung kapur (Calsium Phosfat dan Calsium Carbonat) sehingga tulang menjadi padat.

Tulang kompak paling banyak ditemukan pada tulang kaki dan tulang tangan. Delapan puluh persen tulang di tubuh dibentuk oleh tulang kompak. Sel tulang kompak berada di lakuna dan menerima nutrisi dari kanalikulus yang bercabang di seluruh tulang kompak dan disalurkan melalui kanal havers yang mengandung pembuluh darah

Di sekeliling tiap kanal havers, kolagen tersusun dalam lapisan konsentris dan membentuk silinder yang disebut osteon (sistemHavers) atau disebut juga tulang keras.

Setiap sistem Havers terdiri dari saluran Havers, yaitu suatu saluran yang sejajar dengan sumbu tulang. Disekeliling sistem havers terdapat lamella-lamella yang konsentris dan berlapis-lapis. Pada lamella terdapat rongga-rongga yang disebut lakuna. Di dalam lakuna terdapat osteosit

Dari lakuna keluar saluran-saluran kecil yang menuju ke segala arah disebut kanalikuli yang berhubungan dengan lakuna lain. Di antara sistem havers terdapat lamella interestial yang lamella-lamellanya tidak berkaitan dengan sistem havers. Pembuluh darah dari periosteum menembus tulang kompak melalui saluran volkman yang berhubungan dengan pembuluh darah saluran havers. Kedua saluran ini arahnya saling tegak lurus.

c.Tulang Spongiosa

Pada lapisan ketiga disebut dengan tulang spongiosa, berada di dalam korteks dan membentuk sisa 20% tulang di tubuh. Sesuai dengan namanya tulang spongiosa memiliki banyak rongga. Rongga tersebut diisi oleh sumsum merah yang dapat memproduksi sel-sel darah. Tulang spongiosa terdiri dari kisi-kisi tipis tulang yang disebut trabekula. Trabekula terdiri dari spikulum / lempeng, dan sel-sel terletak di permukaan lempeng. Nutrien berdifusi dari cairan ekstrasel tulang ke dalam trabekula. Lebih dari 90 % protein dalam matriks tulang tersusun atas kolagen tipe I.

d. Sumsum Tulang (Bone Marrow)

Lapisan terakhir tulang yang paling dalam adalah sumsum tulang. Sumsum tulang wujudnya seperti jelly yang kental, dilindungi oleh tulang spongiosa seperti yang telah dijelaskan dibagian tulang spongiosa. Sumsum tulang berperan penting dalam tubuh kita karena berfungsi memproduksi sel-sel darah yang ada dalam tubuh.

2).Proses osifikasi

Proses pengerasan tulang disebut penulangan atau osifikasi. Osifikasi pertama kali terjadi di diafisis, yaitu pusat osifikasi primer, pada akhir masa embrionik. Pada waktu lahir, sebagian besar diafisis telah mengalami osifikasi, sedang epifisis masih berupa kartilago. Osifikasi sekunder baru berlangsung pada tahun-tahun pertama usia bayi. Karena osifikasi dari dua arah, dari epifisis dan diafisis, hanya daerah di tengah-tengah kedua daerah itulah (lempeng epifisis) yang masih berupa kartilago. Kartilago ini akan terus berproliferasi yang dibarengi dengan osifikasi. Saat seluruh lempeng epifisis telang mengalami osifikasi, berarti masa pertumbuhan tulang telah berhenti. Pembentukan tulang dimulai dari perkembangan jaringan penyambung seperti tulang rawan yang berkembang menjadi tulang keras. Jaringan yang berkembang akan disisipi dengan pembuluh darah. Pembuluh darah ini akan membawa mineral seperti kalsium dan menyimpannya pada jaringan tersebut. Osifikasi atau yang disebut dengan proses pembentukan tulang telah bermula sejak umur embrio 6-7 minggu dan berlangsung sampai dewasa. Osifikasi dimulai dari sel-sel mesenkim memasuki daerah osifikasi, bila daerah tersebut banyak mengandung pembuluh darah akan membentuk osteoblas, bila tidak mengandung pembuluh darah akan membentuk kondroblas. Pembentukan tulang rawan terjadi segera setelah terbentuk tulang rawan (kartilago).

Mula-mula pembuluh darah menembus perichondrium di bagian tengah batang tulang rawan, merangsang sel-sel perichondrium berubah menjadi osteoblas. Osteoblas ini akan membentuk suatu lapisan tulang kompakta, perichondrium berubah menjadi periosteum. Bersamaan dengan proses ini pada bagian dalam tulang rawan di daerah diafisis yang disebut juga pusat osifikasi primer, sel-sel tulang rawan membesar kemudian pecah sehingga terjadi kenaikan pH (menjadi basa) akibatnya zat kapur didepositkan, dengan demikian terganggulah nutrisi semua sel-sel tulang rawan dan menyebabkan kematian pada sel-sel tulang rawan ini.

Kemudian akan terjadi degenerasi (kemunduran bentuk dan fungsi) dan pelarutan dari zat-zat interseluler (termasuk zat kapur) bersamaan dengan masuknya pembuluh darah ke daerah ini, sehingga terbentuklah rongga untuk sumsum tulang.

Pada tahap selanjutnya pembuluh darah akan memasuki daerah epiphise sehingga terjadi pusat osifikasi sekunder, terbentuklah tulang spongiosa. Dengan demikian masih tersisa tulang rawan dikedua ujung epifise yang berperan penting dalam pergerakan sendi dan satu tulang rawan di antara epifise dan diafise yang disebut dengan cakram epifise.

Selama pertumbuhan, sel-sel tulang rawan pada cakram epifise terus-menerus membelah kemudian hancur dan tulang rawan diganti dengan tulang di daerah diafise, dengan demikian tebal cakram epifise tetap sedangkan tulang akan tumbuh memanjang. Pada pertumbuhan diameter (lebar) tulang, tulang didaerah rongga sumsum dihancurkan oleh osteoklas sehingga rongga sumsum membesar, dan pada saat yang bersamaan osteoblas di periosteum membentuk lapisan-lapisan tulang baru di daerah permukaan.

Osifikasi ini biasanya terjadi pada tulang-tulang pipih. Osifikasi ini terjadi pada sel-sel mesenkim dan berlangsung dalam suatu membran yang dibentuk oleh sel-sel mesenkim itu sendiri. Sel-sel mesenkim yang telah berkondensasi berdiferensiasi menjadi osteoblast dan mulai mensekresikan matriks dan substansi interselular. Osteoblast yang dikelilingi oleh matriks menjadi osteocyte. ( Osifikasi intra membran )

Pada diafisis, sel-sel kartilago mengalami tiga hal, yaitu hipertropi, kalsifikasi matriks serta kematian sel-selnya. Selain itu, perichondrium akan mengalami vaskularisasi sehingga sel-sel kartilago akan berubah menjadi osteoblast. Perichondrium pun sekarang disebut periosteum.(Osifikasi endokondral)

3).Faktor faktor pembentukan tulang

Faktor faktor yang berpengaru pada pembentukan tulang adalah:

Vitamin B6: menurunkan hemosisten. Vitamin B6 berfungsi untuk mencegah osteoporosis.
Vitamin C: mengukat kolagen. Vitamin C berfungsi untuk mengaktifkan enzim.
Vitamin K: untuk pembentukan tulang.
Kalsitonin: berfungsi untuk reasorbsi tulang dan pembentukan osteoklas.

4. PATOFISIOLOGI

Prokolagen tipe I adalah struktur protein utama yang menyusun matriks tulang dan jaringan fibrous lainnya, seperti kapsul organ, fasia, kornea, sklera, tendon, selaput otak dan dermis. Sekitar 30% berat badan manusia terdiri dari prokolagen tipe I. Secara struktural, molekul prokolagen tipe I berbentuk triple helix, terdiri dari rantai proα1(I) (disebut COL1A1, dikode pada kromosom 17) dan 1 rantai proα(I) (disebut COL1A, dikode pada kromosom 7). Masing-masing rantai triple helix itu dibentuk oleh rangkaian 388 asam amino Gly-X-Y yang berulang. Prolin sering berada di posisi X, sedangkan hidroksiprolin atau hidroksilisin sering berada di posisi Y. Glisin (Gly) merupakan asam amino terkecil yang mempunyai struktur cukup padat dan berperan penting sebagai poros dari helix sehingga bila terjadi mutasi akan sangat mengganggu struktur dan produksi helix. Prokolagen yang abnormal akan membentuk cetakan yang tak normal sehingga matriks pelekat tulang pun tak normal dan tersusun tak beraturan. Beberapa protein bukan kolagen dari matriks tulang juga berkurang (Nelson,2000).

Hal ini menyebabkan adanya penurunan pembentukan tulang, osteopenia, dan terjadi kerapuhan sehingga meningkatkan angka kepatahan (fraktur).4Lebih dari 00 mutasi yang berbeda mempengaruhi sintesis atau struktur prokolagen tipe I ditemukan pada penderita OI. Jika mutasi tersebut menurunkan produksi/ sintesis prokolagen tipe I, maka terjadi OI fenotip ringan (osteogenesis imperfecta tipe I), namun jika mutasi menyebabkan gangguan struktur prokolagen tipe I maka akan terjadi OI fenotip yang lebih berat (tipe II, III, dan IV). Kelainan struktur itu pada dasarnya terbagi menjadi dua macam, yaitu 85% karena point mutation akibat glisin digantikan oleh asam amino lain dan sisanya karena kelainan single exon splicing. Struktur normal prokolagen tipe I. Masing-masing rantai kolagen sebagai triple helix prokolagen, disekresikan ke ruang ekstraseluler. Domain amino- dan carboxyl-terminal dipecah di ruang ekstraseluler, mengalami maturitas, kemudian dirangkai, di tulang akan mengalami mineralisasi (Nelson 2000).

5. MANIFESTASI KLINIS

Menurut Plotkin, (2003) yang dikutip dari blog kedokteran anak Unsri gejala klinis, genetik, dan kriteria radiografi. Gejala klinisnya sangat bervariasi antarpenderita walaupun dalam tipe yang sama. Tipe-tipe tersebut antara lain :

a.Tipe I (Ringan)

Bentuk OI paling ringan dan paling sering ditemukan, bahkan sering ditemukan dalam suatu pedigree keluarga yang besar.Diturunkan secara autosomal dominan dan disebabkan oleh menurunnya produksi/ sintesis prokolagen tipe I (functional null alleles). Kebanyakan penderita tipe I mempunyai sklera berwarna biru, fraktur berulang pada masa anak-anak tapi tidak sering, dan ketulian (30-60% pada usia 0-30 tahun). Fraktur terjadi karena trauma ringan – sedang dan menurun setelah pubertas.Terdapat dua subtipe yaitu subtipe A bila tidak disertai dentinogenesis imperfecta dan subtipe B bila disertai dentinogenesis imperfecta. Kelainan lainnya yang bisa ditemukan antara lain mudah memar, kelemahan sendi dan otot, kifoskoliosis, dan perawakan pendek ringan dibanding anggota keluarga lainnya.

b. Tipe II (Sangat berat/ perinatal lethal)

Penderita sering lahir mati atau meninggal pada tahun pertama kehidupan dengan berat lahir dan panjang badan kecil untuk masa kehamilan. Kematian terutama disebabkan karena distres pernafasan, juga karena malformasi atau perdarahan sistem saraf pusat.Terjadi karena mutasi baru yang diturunkan secara autosomal dominan (jarang resesif) akibat penggantian posisi glisin pada triple helix prokolagen tipe I dengan asam amino lain.Tulang rangka dan jaringan ikat lainnya sangat rapuh.Terdapat fraktur multipel tulang panjang intrauterin yang terlihat sebagai crumpled appearance pada radiografi. Selain itu juga dapat terjadi pada tulang tengkorak dan atau vertebra. Tulang tengkorak tampak lebih besar dibanding ukuran tubuh dengan pembesaran fontanela anterior dan posterior., Fraktur multipel tulang iga membentuk gambaran manik-manik (beaded appearance), thoraks yang sempit ikut berperan dalam terjadinya distres pernafasan. Penderita mungkin mempunyai hidung yang kecil dan/ mikrognatia.Sklera berwarna biru gelap-keabuan.

c. Tipe III (Berat/Progresif)

Merupakan tipe dengan manifestasi klinis paling berat namun tidak mematikan yang menghasilkan gangguan fisik signifikan, berupa sendi yang sangat lentur, kelemahan otot, nyeri tulang kronis berulang, dan deformitas tengkorak. Terjadi karena point mutation atau frame shift mutation pada prokolagen tipe I yang diturunkan secara autosomal dominan atau resesif Berat badan dan panjang lahir sering rendah.Fraktur sering terjadi dalam uterusSetelah lahir, fraktur sering terjadi tanpa sebab dan sembuh dengan deformitasKebanyakan penderita mengalami perawakan pendekBentuk wajah relatif triangular dan makrosefaliSklera bervariasi dari putih hingga biru.Sering dijumpai dentinogenesis imperfecta (80% pada anak usia < 10 tahun) Disorganisasi matriks tulang menyebabkan gambaran popcorn pada metafisis, dilihat dari gambaran radiologi.

d. Tipe IV (Tak terdefinisi/ Moderately severe)

Terjadi karena point mutation atau delesi kecil pada prokolagen tipe I yaitu pada rantai COL1A, kadang pada COL1A1. Merupakan tipe OI yang paling heterogen karena memasukkan temuan-temuan pada penderita yang tidak tergolong dalam 3 tipe sebelumnya.Fraktur dapat terjadi dalam uterus dengan tulang panjang bawah bengkok yang tampak sejak lahir.Sering terjadi fraktur berulang, kebanyakan penderita mempunyai tulang yang bengkok walau tidak sering mengalami fraktur.Frekuensi fraktur berkurang setelah masa pubertasPenderita tipe ini memerlukan intervensi ortopedik dan rehabilitasi tetapi biasanya mereka dapat melakukan ambulasi sehari-hari.Penderita mengalami perawakan pendek moderateWarna sklera biasanya putihDapat dijumpai dentinogenesis imperfecta, sehingga beberapa penulis membedakan tipe ini menjadi subtipe yaitu subtipe A bila tidak disertai dentinogenesis imperfecta dan subtipe B bila disertai dentinogenesis imperfecta.

Gambaran radiologi dapat menunjukkan osteoporotik dan kompresi vertebra Adanya penelitian mikroskopik terhadap tulang penderita OI membawa penemuan tipe-tipe baru OI. Para peneliti menemukan beberapa penderita yang secara klinis termasuk tipe IV mempunyai pola yang berbeda pada tulangnya. Mereka menamakan sebagai OI tipe V dan tipe VI. Penyebab mutasi pada kedua tipe ini belum dapat diidentifikasi, namun diketahui penderita kedua tipe ini tidak mengalami mutasi pada gen prokolagen tipe I.7 Pada tahun 006 ditemukan tipe baru OI yang diturunkan secara resesif. Kedua tipe ini disebabkan oleh kelainan gen yang mempengaruhi pembentukan kolagen tapi bukan mutasi kolagen secara primer.

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Menurut Root,(2000) yang dikutip dari kedokteran anak unsri Diagnosis OI ditegakkan berdasarkan riwayat penyakit yang sama pada keluarga dan atau manifestasi klinis yang berbeda-beda tiap penderita, dari tipe ringan sampai berat, ditambah dengan beberapa pemeriksaan penunjang. Manifestasi klinis yang bisa ditemukan antara lain sering fraktur berulang, perawakan pendek, sklera berwarna biru, masalah gigi (dentinogenesis imperfecta), dan gangguan pendengaran yang makin progresif setelah masa pubertas. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan :

a. Laboratorium biokimia dan molecular

Analisa sintesa kolagen didapat melalui kultur fibroblas dari biopsi kulit. terutama untuk mendeteksi osteogenesis imperfecta tipe I,III dan IV. Analisa mutasi DNA prenatal dilakukan pada kehamilan dengan resiko OI, melalui kultur villus korion. Pemeriksaan kombinasi antara analisa DNA dan biopsi kolagen akan mendeteksi hampir 90% dari semua tipe mutasi gen pengkode prokolagen tipe I.

b. Pencitraan

Radiografi tulang skeletal setelah lahir (bone survey)• Bentuk ringan (tipe I) tampak korteks tulang panjang yang menipis, tidak tampak deformitas tulang panjang. Bisa menunjukkan gambaran Wormian (Wormian bones) pada cranium. • Bentuk sangat berat (tipe II) tampak gambaran manik-manik (beaded appearance) pada tulang iga, tulang melebar, fraktur multipel dengan deformitas tulang panjang.• Bentuk sedang dan berat (tipe III dan IV) tampak metafisis kistik atau gambaran popcorn pada kartilago, tulang dapat normal atau melebar pada awalnya kemudian menipis, dapat ditemukan fraktur yang menyebabkan deformitas tulang panjang, sering disertai fraktur vertebra. Densitas mineral tulang (bone densitometry) diukur dengan Dual-Energy X-Ray Absorptiometry (DEXA) yang menghasilkan nilai rendah pada penderita. Ultrasonografi prenatal pada minggu 15-18 kehamilan untuk mendeteksi kelainan panjang tulang anggota badan., Yang tampak dapat berupa gambaran normal (tipe ringan) sampai dengan gambaran isi intrakranial yang sangat jelas karena berkurangnya mineralisasi tulang kalvaria atau kompresi kalvaria. Selain itu dapat juga ditemukan tulang panjang yang bengkok, panjang tulang berkurang (terutama tulang femur), dan fraktur iga multipel. USG prenatal ini terutama untuk mendeteksi OI tipe II.

7. DIAGNOSIS BANDING

Menurut Marini,JC, (1998) dikutip dari blog kedokteran anak unsri diagnosis banding dari OI ini adalah:

a. Perlakuan salah dan penelantaran pada anak (child abuse & neglect)

Pada OI tipe ringan paling sulit dibedakan dengan kasus penelantaran anak. Usia fraktur tulang yang berbeda-beda pada neonatus dan anak harus dicurigai karena kasus penelantaran anak. Selain itu pada penelantaran anak juga terdapat manifestasi klinis non skeletal, misalnya perdarahan retina, hematoma organ visera, perdarahan intrakranial, pankreatitis dan trauma limpa. Tipe fraktur pada penelantaran anak biasanya adalah fraktur sudut metafiseal yang jarang ditemukan pada OI. Densitas mineral tulang pada penelantaran anak juga normal, sedangkan pada OI rendah.

b. Osteoporosis juvenil idiopati (OJI)

Keadaan ini ditemukan pada anak yang lebih tua, terutama antara 8 – 11 tahun, yang mengalami fraktur dan tanda osteoporosis tanpa didasari penyakit lainnya. Gejala biasanya nyeri tulang belakang, paha, kaki, dan kesulitan berjalan. Fraktur khasnya berupa fraktur metafiseal, meski dapat juga terjadi pada tulang panjang. Sering terjadi fraktur vertebra yang menyebabkan deformitas dan perawakan pendek ringan. Tulang tengkorak dan wajah normal. OJI akan membaik spontan dalam 3-5 tahun, namun deformitas vertebra dan gangguan fungsi dapat menetap. Jika didapat riwayat keluarga dengan keluhan yang sama maka harus dipikirkan suatu OI tipe ringan

c. Achondroplasia

Merupakan penyakit yang diturunkan secara autosomal dominan akibat mutasi pada gen FGFR3. Gen ini bertanggung jawab pada pembentukan protein yang berperan dalam pertumbuhan, perkembangan dan pemeliharaan tulang (osifikasi) dan jaringan otak. Klinis didapat sejak lahir berupa perawakan pendek, termasuk tulang belakang, lengan dan tungkai terutama lengan dan tungkai atas, pergerakan siku terbatas, makrosefali dengan dahi yang menonjol. Kejadian fraktur berulang tak pernah terjadi.

d. Riketsia

Merupakan gangguan kalsifikasi dari osteoid akibat defisiensi metabolit vitamin D. Walau jarang terjadi, riketsia juga bisa karena kekurangan kalsium dan fosfor dalam diet. Klinis yang ditemukan antara lain hipotoni otot, penebalan tulang tengkorak yang menyebabkan dahi menonjol, knobby deformity pada metafisis dan dada (rachitic rosary), bisa terjadi fraktur terutama tipe greenstick fracture. Hasil pemeriksaan laboratorium ditemukan kadar 5-hidroksi-vitamin D serum, kalsium dan fosfor yang rendah, serta alkalin fosfatase meningkat. Beberapa penyakit malabsorpsi intestinal berat, penyakit hati atau ginjal menimbulkan gambaran klinis dan biokimia sekunder riketsia nutrisional.Pada OI kalsium serum dan alkalin fosfatase normal. Kadar 5-hidroksi-vitamin D serum penderita OI sering rendah menunjukkan defisiensi vitamin D sekunder akibat kurangnya paparan terhadap sinar matahari yang sering dialami penderita OI.

8. PENATALAKSANAAN MEDIS

Penderita dengan OI memerlukan penanganan tim medis multidisiplin ilmu. Pada beberapa kasus, penanganan perlu dimulai sejak lahir. Namun karena penyakit ini didasari oleh kelainan genetik maka tidak didapatkan pengobatan yang efektif .

1.Permidonatre therapy (Marini,JC, (1998)

Tujuan utama pengobatan OI adalah mengurangi angka kejadian fraktur, mencegah deformitas tulang panjang dan skoliosis serta meningkatkan luaran fungsional. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa bisfosfonat intravena (pamidronat) memberikan perbaikan bagi anak dengan OI. Bisfosfonat adalah analog sintetis dari pirofosfat, penghambat alami resorpsi tulang osteoklastik sehingga meningkatkan mineralisasi tulang dan memperkuat tulang. Mekanisme kerjanya adalah dengan menekan aktivitas dan juga memperpendek usia hidup osteoklas.

Salah satu penelitian oleh Glorieux dkk pada 30 anak OI tipe III dan IV, berusia 3-16 tahun yang diterapi dengan pamidronat dosis 1,5-3 mg/kg berat badan/hari selama 3 hari berturut-turut, diulang tiap 4-6 bulan selama 1,5 tahun. Penelitian ini melaporkan pemakaian pamidronat menyebabkan densitas mineral tulang dan penebalan korteks metakarpal meningkat, penurunan insiden fraktur yang dikonfirmasi dengan pemeriksaan radiologis, mengurangi rasa nyeri dan meningkatkan kualitas hidup. Penggunaan bisfosfonat oral (alendronat) pada anak OI masih terus diteliti. Laporan kasus di Turki setelah pemakaian alendronat 5 mg tiap hari selama 36 bulan pada anak laki-laki berusia 8 tahun menunjukkan peningkatan densitas mineral tulang dan menurunkan insiden fraktur secara signifikan.

Penelitian yang membandingkan pemakaian bisfosfonat intravena dan oral oleh Dimeglio dkk menunjukkan bahwa keduanya sama-sama meningkatkan densitas mineral tulang, menurunkan petanda biokimia dari pertumbuhan (turnover) tulang, dan mempercepat pertumbuhan linear. Mereka juga menyimpulkan bahwa pemakaian bisfosfonat intravena dan oral pada anak OI sama efektifnya terutama pada tipe OI ringan. Selain itu pemakaian secara oral lebih diterima oleh anak-anak dan praktis dibandingkan dengan pemakaian intravena. Penderita OI yang rentan terhadap trauma dan memerlukan imobilisasi jangka lama akibat frakturnya sering menyebabkan defisiensi vitamin D dan kalsium pada anak. Karena itu diperlukan suplementasi vitamin D 400-800 IU dan kalsium 500-1000 mg sebagai profilaktik walau tidak memperbaiki penyakit OI sendiri.

2. Terapi sel dan gen.

Ada dua alternatif pendekatan yang sedang diteliti, pertama mengganti gen mutan dengan sel normal melalui transplantasi sumsum tulang, dan kedua memasukkan ribozym ke dalam sel untuk memecah gen mutan. .Bedah ortopediTatalaksana ortopedi ditujukan untuk perawatan fraktur dan koreksi deformitas. Fraktur harus dipasang splint atau cast. Pada OI fraktur akan sembuh dengan baik, sedangkan cast diperlukan untuk meminimalkan osteoporosis akibat imobilisasi jangka lama. Koreksi pada deformitas tulang panjang memerlukan prosedur osteotomi dan pemasangan intramedullary rod.

3. Rehabilitasi medic

Rehabilitasi fisik dimulai pada usia awal penderita sehingga penderita dapat mencapai tingkat fungsional yang lebih tinggi, antara lain berupa penguatan otot isotonik, stabilisasi sendi, dan latihan aerobik. Penderita tipe I dan beberapa kasus tipe IV dapat mobilisasi spontan. Penderita tipe III kebanyakan memerlukan kursi roda namun tetap tak mencegah terjadinya fraktur berulang. Kebanyakan penderita tipe IV dan beberapa tipe III dapat mobilisasi/ berjalan dengan kombinasi terapi fisik penguatan otot sendi panggul, peningkatan stamina, pemakaian bracing, dan koreksi ortopedi.

4. Konseling genetic

Penderita dan keluarga sebaiknya dijelaskan mengenai kemungkinan diturunkannya penyakit ini pada keturunannya. Osteogenesis imperfecta adalah penyakit autosomal dominan, sehingga penderita mempunyai resiko 50% untuk menurunkan pada turunannya. Selain itu juga perlu didiskusikan mengenai kemungkinan adanya mutasi baru seperti somatik asimtomatik dan germline mosaicsm.

ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

I. PENGKAJIAN

A. Identitas klien

Nama, tempat tanggal lahir, umur, jenis kelamin, juimlah saudara, TB, BB, alamat, identitas ayah dan ibu

B. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan dahulu

Apakah klien pernah mengalami trauma dan fraktur sebelumnya

b. Riwayat kesehatan sekarang

biasanya pasien tidak bisa berjalan, duduk atau penurunan aktifitas karena tulang rapuh, merasa nyeri jika ada anggota badan yang bergerak

c. Riwayat kesehatan keluarga

apakah ada anggota keluarga / keturunan yang mengalami penyakit yang sama,

C. Riwayat Kehamilan

1. Pre Natal

Adanya riwayat terpapar sinar radioaktif, nutrisi ibu yang kurang terhadap protein sebagai pembentuk kolagen. Pengkonsumsian adanya riwayat mengkonsumsi obat-obatan / zat kimia yang berbahaya bagi janin

2. IntraNatal

Saat proses melahirkan mungkin anak dilahirkan secara operasi ceaseria karena resiko cedera pada janin yang mengalami osteogensis

3. Post Natal

Bayi terlihat rewel karena nyeri, dan terjadi krstipitasi

D. Riwayat Perkembangan

Anak yang menaglami osteogenesis apabila tidak cepat ditangani akan mengalmi keterlambatan dalam pertumbuhan dan perkembangan akibat kelainan tulang

E. Riwayat Imunisasi

Tidak ada permasalahan Imunisasi dengan osteogenesis

F. Pemeriksaan fisik

1. keadaan umum

- Biaasanaya anak yang menagalami osteogenesis tingkat kesadaranya normal atau compos mentis,

- Perubahan dan peningkatan Tanda-tanda vital bisa terjadi akibat, kelaian pada iga yang mengakibatkan distress pernafasan, akibat nyeri, perubahan bentuk tubuh sesuai dengan kondisi anak

2. Kepala

Wajah mengalami kelainan bentuk akibat kelainan pembentukan tulang. Tulang tengkorak tampak lebih besar dibanding ukuran tubuh dengan pembesaran fontanela anterior dan posterior

3. Mata

Konjung tiva anemis/tidak,simetris atau tidak, reaksi terhadap cahaya, mulut dan bibir, gangguan pertumbuhan gigi. Pada penderita OI sclera berwarna kebiru-biruan.Penderita mungkin mempunyai hidung yang kecil dan/ mikrognatia

4. Telinga

Biasanya ditemukan gangguan pendengaran, seperti ketulian akibat kekurang prokolagen

5. Leher

Kelaiana yang mungkin pada leher adalah pemendekan tulang servikal, nyeri pada sendi di tulang leher jika ada pergerakan

6. Paru

Fraktur multipel tulang iga membentuk gambaran manik-manik (beaded appearance), thoraks yang sempit Biasanya nafas pendek, gangguan pernafasan, dan distress pernafasan

7. Jantung

Pada pasien OI ini tidak ditemukan kelainan jantung

8. Abdomen

Nyeri perut apabila di palpasi

9. Integumen

Pada bed ress total bisa berakibat gangguan integument kulit

10. Ekstremita

Kekuatan dan tonus otot berkurang ,mengalami gangguan perkembangan, dan gangguan bentuk tubuh, adanya fraktur, deformitas, kyposcolisis, berupa sendi yang sangat lentur, , nyeri tulang kronis berulang

G. Pemeriksaan penunjang

Sinar-X bisa memperlihatkan stuktur tulang yang tidak normal yang diduga osteogenesis imperfecta. Biopsi tulang digunakan untuk mengobati diagnosa tersebut. Pemeriksaan yang disebut audionetry dilakukan seringkali sepanjang masa kanak-kanak untuk memantau pendengaran.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Gangguan Rasa Nyaman: Nyeri berhubungan dengan fraktur multiple

2. Resiko cedera (injury) berhubungan dengan kerapuhan tulang

3. Kerusakan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Nyeri apabila ada gerakan pada anggota gerak

4. Resiko Kekurang kebutuhan Nutrisi berhubungan dengan gangguan pada gigi

5. Ansietas berhubungan dengan ketidak tahuan keluarga terhadap penyakit

III. INTERVENSI KEPEARAWATAN

No	Dx keperawatan	Tujuan/KH	Intervensi	Rasional
1	Nyeri b/d kerapuhan tulang	Tujuan : nyeri hilang/tidak dirasakan lagi KH: - menunjukan kemampuan berpartisipasi dalam aktifitas - tidur dan istirahan yang cukup	- Pertahankan imobilisasi bagioan yang sakit dengan tirah baring - Hindari penggunaan ganjal dari bahan yang keras dibawah ekstremitas - Dorong penggunaan teknik manajemen relaksasi latihan nafas dalam - Identifikasi aktifitas terapeutik yang tepat untuk usia pasien/ kemampuan fisik - Kaji derajat imobilitas yang dihasilkan oleh cidera - Kalaborasi dalam pemberian analgetik bifosfonat, vit D dan kalsium	- Menghilangkan nyeri dan mencegah kesalahan posisi tulang/ tegangan jari yang cidera - Untuk menngurangi resiku cidera dan memberikan kenyamanan - Memfokuskan perhatian/ meningkatkan rasa control dan dapat meningkatkan kemampuan koping dalam manajemen nyeri - Mencegah kebosanan, menurunkan ketegangan dan dapat meningkatkan kekuatan otot - Klien mungkin dibatasi, oleh pandangaan diri keterbatasan fisik memerlikan intervensi untuk meningkatkan kemajuan kesehatan - Analgetik untuk mengurangi nyeri dan dapat menguatkan tulang
	Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan otot dan kerusakan tulang yang pembentukan tidak sempurna	Tujuan : meningkatkan/ mempertahankan mobilitas pada tingkat yang tinggi KH : - Mempertahanklan posisi fungsional - Meningkatkan kemampuan melakukan aktifitas	- Bantu perawatan diri/ kebersihan/ contoh mandi - Berikan bantuan dalam mobilisassi dengan kursi roda, instruksikan keamanan dalam menggunakan alat mobilitas - Motivasi klien berpartisipasi pada aktifitas terapeutik, pertahankan rangsangan lingkungan, contoh TV, radio , kunjungan keluarga	- Meningkatkan kekuatan otot dan sirkulasi daan meningkatkan kesehatan diri klien - Mobilisasi dini menurunkan komplikasi tirah baring - Memberikan kesempatan mengeluarkan energy, memfokuskan perhatian dan membantu menurunkan isolasi sosial
3	Resiko tinggi trauma tambahan berhubungan dengan hilangnya integritas skeletal (fraktur)	Tujuan : Tidak terjadi trauma tambahan Kriteria Hasil : - Kelurusan dan stabilisasi fraktur dapat dipertahankan. - Menunjukkan pergerakan tubuh yang mendukung stabilitas sisi fraktur. - Terbentuknya kallus/ penyatuan awal pada sisi fraktur sesuai kondisi	a. Pertahankan ekstremitas tetap istirahat. Berikan sokongan pada sendi diatas dan dibawah sisi fraktur bila melakukan pergerakan. b. Letakkan papan tempat tidur di bawah kasur atau letakkan klien di tempat tidur ortopedik. c. Sokong sisi fraktur dengan bantal/ gulungan selimut. Pertahankan posisi netral pada sisi yang rusak dengan kantong pasir, trokhanter roll atau papan kaki.	- Memberikan stabilitas, mengurangi kemungkinan gangguan kelurusan atau penyembuhan. - Kasur yang lunak dapat menyebabkan gips basah atau mempengaruhi tarikan traksi. - Mencegah gerakan yang tidak diperlukan dan gangguan kelurusan. Penempatan bantal yang benar juga dapat mencegah perubahan bentuk pada gips yang sedang mengeras.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & suddarth, 2004. Keperawatan Medical Bedah. Jakarta : EGC

Doenges M.E.2006. Rencana Asuhan Keperawatan : pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasikan dan pendokumentasian perawatan pasien.Jakarta : EGC

Nelson WE, ed. Ilmu kesehatan anak. 15th ed. Alih bahasa. Samik Wahab. Jakarta: EGC, 2000 : (1): 561-3.

Wong,dona.2002. buku ajar keperawatan medical pediatric. Jakarta : EGC.

Marini JC. Osteogenesis imperfecta. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB,eds. Nelson textbook of pediatrics, edisi ke-17. Philadelphia: Saunders, 004, 336-8

Plotkin H, Pattekar MA. Osteogenesis imperfecta. Didapat dari: http://dokteranakunsri.blogdetik.com/2008/10/23/osteogenesis-imperfecta/

Marini JC. Osteogenesis imperfecta-managing brittle bones. N Engl J Med 1998; 339: 986-7 Didapat dari: http://dokteranakunsri.blogdetik.com/2008/10/23/osteogenesis-imperfecta/

Root AW, Diamond Jr FB. Disorders of calcium metabolism in the child and adolescent. Dalam: Sperling MA, eds. Pediatric endocrinology, edisi ke-. Philadelphia: Saunders, 00, 657-85. Didapat dari: http://dokteranakunsri.blogdetik.com/2008/10/23/osteogenesis-imperfecta/

Nussbaum RL, McInnes RR, Willard HF. The molecular and biochemical basis of genetic disease. Dalam: Thompson and thompson genetic in medicine, edisi ke-6. Philadelphia: Saunders, 004, 9-346. Didapat dari: http://dokteranakunsri.blogdetik.com/2008/10/23/osteogenesis-imperfecta/