LAPORAN PENDAHULUAN “ GANGGUAN RASA NYAMAN : NYERI “

LAPORAN PENDAHULUAN “ GANGGUAN RASA NYAMAN : NYERI “ 

A.  PENGERTIAN

 Nyerimerupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensasi tunggal yang disebabkan oleh stimulus tertentu. Nyeri bersifat subyektif dan sangat bersifat individual. Stimulus nyeri dapat berupa stimulus yang bersifat fisik / mental, sedangkan kerusakan dapat terjadi pada jaringan aktual / pada fungsi ego seorang individu ( Mahon, 1994 )

B.   PATOFISIOLOGIS

        Proses nyeri dimulai dari stimulasi hosiseptor oleh stimulus hoxIVS sampai terjadinya pengalaman subjektif nyeri adalah suatu seri kejadian elektrolit dan kimia yang dibagi menjadi 4 fase, yaitu :

1.     Transduksi.

          Stimulai Nasiseptor oleh stimulus Noxivs pada jaringan yang kemudian akan mengakibatkan stimulasi nasiseptor dimana disini stimulus noxivs tersebut akan dirubah menjadi potensial aksi, potensial aksi tersebut akan ditransmisikan menuju neuron susunan saraf pusat yang berhubungan dengan nyeri.

2.     Transmisi.

            Tahap pertama transmisi adalah konduksi impuls dari neuron aferen primer ke korno dossalis medula spinalis. Pada kono dorssalis ini neuron eferen primer bersinap dengan neuron ssp. Dari sini jaringan neuron tersebut akan naik keatas di medula spinalis menuju batang otak dan thalamus, selanjutnya ada hubungan timbal balik antara thalamus dan ssp yang lebih tinggi di  otak yang mengurusi respon persepsi dan afektif yang berhubungan dengan nyeri.

3.     Modulasi.

          Sinyal yang mampu mempengaruhi proses nyeri tersebut, tempat modulasi sinyal yang diketahui adalah pola kornu dorsalis medula spinalis.

4.         Persepsi.

Merupakan proses terakhir dimana pesan nyeri direlai menuju ke otak dengan menghasilkan pengalaman nyeri yang tidak menyenangkan.

C.     MANIFESTASI KLINIS.

1.      Nyeri Akut

-        Agitas

-        Ansietas

-        Mual dan muntah

-        Mengatupkan rahang atau mengepalkan tangan

-        Perubahan kemampuan untuk melanjutkan aktivitas sebelumnya

-        Peka rangsang

-        Menggosok bagian yang nyeri

-        Mengorok

-        Postur tidak biasanya ( lutut ke abdomen )

-        Ketidakaktifan fisik atau imobilitas

-        Gangguan konsentrasi

-        Perubahan pada pola tidur

-        Rasa takut mengalami cedera ulang

-        Menarik bila disentuh

-        Mata terbuka lebar atau sangat tajam

-        Gambaran kurus

2.      Nyeri Kronis

-        Gangguan hubungan sosial dan keluarga

-        Peka rangsang

-        Ketidakaktifan fisik atau imobilitas

-        Depresi

-        Menggosok bagian yang nyeri

-        Ansietas

-        Tampilan meringis

-        Berfokus pada diri sendiri

-        Tegangan otot rangka

-        Preokupasi somatik

-        Agitas

-        Keletihan

-        Penurunan libido

-        Kegelisahan

D.     PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.      Pemeriksaan :

·         Radiologi

·         Laboratorium

·         EEG

·         USG

·         ECG

·         Rontgen

E.      PENATALAKSANAAN NYERI

1.      Stimulasi dan masase kutaneus.

      Masase adalah stimulasi kutaneus tubuh secara umum, sering dipusatkan pada punggung dan bahu dengan cara memijatnya pelan – pelan.

2.      Terapi es dan panas.

       Terapi es dapat menurunkan prostaglandin, yang memperkuat sensitivitas reseptor nyeri dan sub kutan lain pada tempat cedera dengan menghambat proses inflamasi. Penggunaan panas mempunyai keuntungan meningkatkan aliran darah ke suatu areadan kemungkinan dapat turut menurunkan nyeri dengan mempercepat penyembuhan. Baik terapi es maupun terapi panas harus digunakan dengan hati – hati dan dipantau dengan cermat untuk menghindari cedera kulit ( Smeltzer dan Bare, 2002 )

3.      Distraksi

       Distraksi yaitu mengalihkan perhatian pasien pada sesuatu selain pada nyeri dapat menjadi strategi yang berhasil.

4.      Teknik relaksasi.

            Relaksasi otot skeletal dipercaya dapat menurunkan nyeri dengan merilekskan ketegangan otot yang menunjang nyeri. Periode relaksasi yang teratur dapat membantu untuk melawan keletihan dan ketegangan otot yang terjadi dengan nyeri kronis dan yang meningkatkan nyeri ( Smeltzer dan Bare, 2002 )

Tahap relaksasi :

-            Duduk tenang dalam posisi nyaman.

-            Tutup mata perlahan.

-            Kendurkan otot – otot tubuh.

-            Tarik nafas perlahan dan teratur, ambil nafas melalui hidung dan keluarkan melalui mulut.

-             

5.      Imajinasi terbimbing.

Menggunakan imajinasi seseorang dalam suatu cara yang dirancang secara khusus untuk mencapai efek positif tertentu.

6.      Hipnosis

Keefektifan hipnosis tergantung pada kemudahan hipnotik individu.

F.      FOKUS PENGKAJIAN

          Nyeri merupakan kejadian yang bersifat individu sehingga dalam pengumpulan data, perawat perlu secara seksama mendengar keluhan – keluhan pasien secara verbal.

Nyeri dikaji menurut lokasi, intensitas, waktu, durasi dan kualitas serta perilaku non verbal pasien.

1.      Ciri – ciri nyeri dan faktor – faktor pencetus

       Dalam mengkaji perawat perlu memastikan lokasi nyeri secara jelas meliputi dimana nyeri itu dirasakan, misalnya nyeri pada abdomen kuadran kanan bawah. Untuk dapat lebih memperjelas dapat pula digunakan istilah – istilah seperti proximal, distal, medial dan lateral. Intensitas nyeri dinyatakan nyeri ringan, sedang, berat atau sangat nyeri. Waktu dan durasi dinyatakan dengan sejak kapan nyeri dirasakan, berapa lama terasa, apakah nyeri berulang, bila nyeri berulang maka dalam selang waktu berapa lama, dan kapan nyeri berakhir. Kualitas nyeri dinyatakan sesuai dengan apa yang diutarakan pasien misalnya nyeri seperti “dipukul – pukul”, nyeri seperti “diiris – iris pisau”, dll. Perilaku non verbal pada pasien yang mengalami nyeri dapat diamati oleh perawat misalnya ekspresi wajah kesakitan, gigi mencengkeram, memejamkan mata rapat – rapat, menggigit bibir bawah, dll. Perawat perlu melaporkan faktor pencetus nyeri, misalnya nyeri terasa setelah latihan / bekerja berat, nyeri timbul pada saat hujan / udara dingin, dll.

2.      Riwayat nyeri

          Riwayat nyeri sebelumnya merupakan data yang penting untuk diketahui. Riwayat nyeri harus meliputi lokasi, intensitas, durasi, dll. Perawat perlu mengetahui berapa lama pasien telah menderita nyeri, bagaimana pengaruhnya terhadap aktifitas sehari – hari, cepat, atau lambat dan hal – hal apa saja yang dapat mengurangi nyeri.

3.      Faktor – faktor yang mempengaruhi nyeri

Berbagai faktor yang mempengaruhi nyeri antara lain lingkungan, umur, kelelahan, riwayat sebelumnya, mekanisme pemecahan masalah, kepercayaan / agama, budaya dan tersedianya orang – orang yang memberi dukungan.

Nyeri dapat diperberat dengan adanya rangsangan dari lingkungan yang berlebih misalnya kebisingan, cahaya sangat terang dan kesendirian. Toleransi terhadap nyeri meningkat sesuai dengan pertambahan usia, misal semakin bertambah usia seseorang maka semakin bertambah usia seseorang maka semakin bertambah pula pemahaman terhadap nyeri dan usaha mengatasinya. Kelelahan juga meningkatkan nyeri dan banyak orang merasa lebih nyaman setelah tidur.

4.      Pengkajian karakteristik nyeri dengan pengekatan PQRST

Provoking incident            : Apakah ada peristiwa yang menjadi faktor penyebab nyeri, apakah nyeri berkurang apabila beristirahat, apakah nyeri bertambah berat bila beraktivitas.

Quality                  : seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau gambaran klien. Apakah seperti terbakar, berdenyut, tajam atau menusuk.

Region                   : dimana lokasi nyeri harus ditunjukkan dengan tepat oleh klien, apakah rasa sakit bisa reda, apakah rasa sakit menjalar / menyebar, dan dimana rasa sakit terjadi.

Severity ( scale ) of pain : seberapa jauh rasa nyeri dirasakan klien, bisa berdasarkan skala nyeri deskriptif dan klien menerangkan seberapa jauh rasa sakit mempengaruhi aktivitas sehari – hari.

Time                     : berapa lama nyeri berlangsung ( bersifat akut atau kronis ), kapan, apakah ada waktu – waktu tertentu yang menambah rasa nyeri.

5.      Perhitungan skala nyeri

a.       Skala numerik → digunakan untuk pasien dewasa

0                : no pain / tidak nyeri.

1 – 3          : mild = nyeri ringan → tidak mengganggu aktivitas.

4 – 6          : moderate = nyeri sedang → mengganggu aktivitas.

7 – 9          : severe = nyeri berat → tidak bisa melakukan aktivitas.

10              : nyeri sangat berat

b.      Skala ekspresi wajah → digunakan untuk pasien anak – anak.

G.     DIAGNOSA KEPERAWATAN

Beberapa masalah nyeri yang sering ditemui dilingkungan klinis adalah pusing, low back pain, nyeri pada kanker, nyeri dada ( chest pain ) dan nyeri pada kaki.

Penegak diagnosis keperawatan yang akurat untuk klien yang mengalami nyeri dilakukan berdasarkan pengumpulan dan analisis data yang cermat.

Beberapa diagnosa keperawatan yang berhubungan dengan nyeri adalah :

1.      Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan :

a.       Pembedahan abdomen.

b.      Gangguan sirkulasi ke kaki.

c.       Takut minum analgesik.

2.      Peningkatan persepsi nyeri berhubungan dengan :

a.       Kegelisahan.

b.      Kelelahan.

c.       Stress situasional.

d.      Pengalaman sebelumnya.

e.       Gangguan dari lingkungan.

f.       Depresi.

3.      Sakit kepala berhubungan dengan :

a.       Depresi.

b.      Kegelisahan.

c.       Tekanan.

d.      Tumor otak.

4.      Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri.

5.      Nyeri kronis berhubungan dengan kontrol nyeri yang tidak adekuat.

H.     PERENCANAAN

-          Diagnosa I

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam rasa nyeri klien akan berkurang / hilang.

Rencana tindakan :

·         Kaji lokasi nyeri, karakteristik nyeri dan kualitas.

·         Observasi tanda non verbal terhadap ketidaknyamanan.

·         Bantu keluarga untuk memberikan support.

·         Kontrol faktor lingkungan terhadap respon ketidaknyamanan.

·     Anjurkan penggunaan teknik non farmakologi ( relaksasi, guided imaginary, distaction, hot/cold application, masase )

·         Berikan pertolongan / pembebasan nyeri dengan analgesik yang diresepkan.

·         Tingkatkan keadekuatan istirahat / tidur.

·         Monitor kepuasan pasien terhadap managemen nyeri yang ditetapkan.

·         Berikan posisi yang nyaman bagi pasien.

-          Diagnosa II

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan pasien menunjukkan pola nafas dalam kondisi normal.

Rencana tindakan :

·         Berikan posisi ekstensi.

·         Berikan oksigen 3lt/menit.

·         Monitor suara nafas, respirasi rate dan kedalaman nafas.

·         Keluarkan sekret dengan batuk / suction.

·         Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

I.   EVALUASI

        Aspek penting dalam merawat klien yang mengalami nyeri adalah mengkaji kembali nyeri setelah intervensi diterapkan. Setelah intervensi mengalami keberhasilan, klien diminta untuk menilai intensitas nyerinya. Pengkajian ini diulangi pada interval yang sesuai setelah intervensi dan dibandingkan dengan nilai sebelumnya. Hasil – hasil yang diharapkan berikut ini digunakan untuk mengkaji efektifitas tindakan pereda nyeri. Hasil yang diharapkan dalam memberikan asuhan keperawatan adalah :

1.      Perencanaan Pereda Nyeri.

a.       Nilai nyeri pada intensitas yang lebih rendah ( pada skala 0 – 10 ) setelah intervensi.

b.      Nilai nyeri pada intensitas yang lebih rendah untuk periode yang lebih panjang.

2.      Klien atau keluarga memberikan medikasi analgesik yang diresepkan dengan benar.

a.       Menyebutkan dosis obat yang benar.

b.      Memberikan dosis obat yang benar dengan menggunakan prosedur yang benar.

c.       Menidentifikasi efek samping obat.

d.      Menjelaskan tindakan yang dilakukan untuk mencegah atau mengoreksi efek samping.

3.      Menggunakan strategi nyeri non farmakologi sesuai yang direkomendasikan.

a.       Melaporkan praktik dari strategi non farmakologi.

b.      Menggambarkan yang diharapkan dari strategi non farmakologi.

4.      Melaporkan efek minimal nyeri dan efek samping minimal dari intervensi.

a.       Berpartisipasi dalam aktivitas yang penting untuk penyembuhan ( misalnya minum, batuk, ambulasi )

b.      Berpartisipasi dalam aktifitas yang penting untuk diri sendiri dan keluarga.

c.       Melaporkan tidur yang adekuat dan tidak ada keletihan.

Evaluasi berdasarkan SOAP.

DAFTAR PUSTAKA

-     Blak, J.M., et al. 1995. Luckman and Sorensen’s Medical Nursing : A Nursing Process Approach. 4^th ed. Philadelphia : W.B. Saunders Company.

-          Ganong, William F. 2000. Buku Ajar Fisiologis Kedokteran, edisi 17. Jakarta : EGC.

-          Guyton dan Hall. 1996. Buku Ajar Fisiologis Kedokteran. Edisi 15. Jakarta : EGC.

-          Long, Barbara C. 1998. Keperawatan Medical Bedah: suatu Pendekatan Proses Keperawatan. Bandung : Yayasan IAPK Padjajaran.

-          Potter, Patricia A. 1996. Pengkajian Kesehatan. Edisi 3. Jakarta : EGC.

-          Potter dan Perry. 2005. Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses dan Praktik. Edisi 4. Jakarta : EGC.

-  Smeltzer, S.C., Bare, B.G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & SUDDARTH. 8^TH Ed. Jakarta : EGC