ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.K DENGAN STROKE NON HEMORAGIK DI RUANG IGD RUMAH SAKIT ABDOEL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG TAHUN 2016

   A.    PENGKAJIAN

1.      IDENTITAS

a.       Identitas Pasien

Nama                           : Tn.K

Umur                           : 52 Th

Jenis kelamin               : Laki-laki

Pendidikan                  : SD

Pekerjaan                     : Wiraswasta

Agama                         : Islam

Alamat                        :

Tanggal masuk RS      : 22 November 2016

Tanggal pengkajian     : 22 November 2016

Diagnosa medis           : STROKE NON HEMORAGIK

b.      Identitas penanggung jawab

Nama                                       : Ny. I

Umur                                       : 23 Th

Jenis kelamin                           : Perempuan

Agama                                     : Islam

Alamat                                    : 

Hubungan dengan keluarga    : Keponakan

2.      Keluhan utama

Klien mengeluh pusing

3.      Alasan masuk
Pasien kiriman dari RS Handayani tanggal 22 November 2016 masuk IGD pukul 12.16 wib.
Ds : Keluarga klien mengatakan adanya kelumpukan pada kaki sebelah kanan   

4.      Riwayat penyakit

a.       Riwayat penyakit sekarang
Keluarga klien mengatakan klien datang ke rumah sakit pada tanggal 22 November 2016 pkl. 12.16 wib, kemudian klien juga mengatakan klien sakit perut bagian, mual dan muntah 3X, kepala terasa pusing serta kaki sebelah kaki sebelah kanan tidak ada reflek rangsang

Riwayat penyakit dahulu

Keluarga klien mngatakan klien sebelumnya memiliki riwayat penyakit hipertensi

b.      Riwayat penyakit keluarga

Keluarga klien mengatakan di dalam keluarganya hanya Tn.K yang memiliki riwayat penyakit Hipertensi.

5.      Pengkajian primer

a.       Airway

·          Airway paten ( tidak ada sumbatan)

b.      Breathing

·         RR 18x/’

·         Irama tidak teratur

·         Tidak ada suara nafas tambahan

c.       Circulation

·         Irama tidak teratur

·         TD 140/80

·         Suhu 38,5

·         Nadi 64x/’

·         Tidak cianosis

·         Akral hangat

d.      Disability

·         Tingkat kesadaran Samnolen

·         GCS 8 E3 V3  M2

·         Pupil isokor

·         Kekuatan tonus otot ekstermitas atas 5/5, ekstermitas bawah 0/5

e.       Exposure

·         Keadaan/turgor kuliat klien kurang elastic

·         Tidak ada luka dan jejas

6.      Pengkajian sekunder

a.       Riwayat penyakit dahulu

·         Alergy: Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki alergi obat ataupun makanan

·         Medication: Keluarga klien mengatakan klien sebelumnya tidak pernah mengkonsumsi obat obatan

·         Penyakit: Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat penyakit Hipertensi

·         Last meal: Tidak terkaji

·         Events: Keluarga klien mengatakan klien tiba tiba sakit kepala dan kaki sebelah kanan mati rasa (tidak ada respon)

b.      Pemeriksaan head to toe

1.      Keadaan umum klien

·         Klien mengalami penurunan kesadaran

·         Tidak ada tanda tanda distress

·         Tingkat kesadaran klien Samnolen

·         GCS 8 E3 V3 M2

2.      Sistem pernafasan

·         Hidung: Tidak ada sekret, tidak ada polip,

·         Leher: Tidak terdapat pembesaran kelenjar, Tumor (-)

·         Suara paru vesikuler

·         RR 18x/’

·         Irama tidak teratur

3.      Dada

·         Bentuk dada klien normal

·         Tidak ada retraksi dinding dada

·         Tidak ada suara nafas tambahan

·         Clubbing finger (-)

4.      Sistem kardiovaskuler

·         Bibir tampak pucat

·         Conjunctiva normal

·         CRT  > 3 detik

·         Suara jantung S1 S2 (Murni)

5.      Sistem pencernaan

·         Sklera unikterus

·         Bibir sedikit kering

·         Reflek menelan lemah

·         Kembung(-)

·         Stomatis(-)

6.      Sistem indra

a.       Mata

·         Pupil isokor

b.      Hidung

·         Tidak terdapat sekret

·         Mimisan (-)

c.       Telinga

·         Keadaan daun telinga sedikit kotor

·         Keluarga klien mengatakan klien sebelumnya tidak memiliki masalah pendengaran

7.       Sistem saraf

·         Reflek patella (-)

·         GCS 8 E3 V3 M2

·         Reflek babinsky (-)   

8.      Sistem Musculoskeletal

·         Kepala (bentuk kepala): bentuk kepala klienNormal

·         Ekstremitas bagian atas dan bawah normal ( bisa digerakan )

·         Ekstermitas bagian bawah kanan abnormal (kaki kanan tak ada respon)

9.      Sistm integument

·         Turgor kulit kurang elastis

·         Kuku sedikit panjang dan kotor

·         Textur rambut sedikit kering

10.  Sistem endokrin

·         Poydipsi (-)

·         Poliphagi (-)

·         Riwayat bekas air seni di kelilingi air semut tidak ada (-)

11.  Sistem perkemihan

·         Moon face (-)

·         Klien akan dilakukan pemasangan kateter urine

12.  Sistem reproduksi

·         Tidak terkaji

13.  Sistem imun

·         Tidak terkaji

7.      AKTIVITAS SEHARI HARI

A.    Nutrisi

·         Sebelum sakit keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki pantangan dalam makanan

B.     Cairan

·         Terpasang IVFD RL 20 tts/menit

C.     Eliminasi

·         Klien akan dilakukan tindakan pemasangan kateter urine

·         Keluarga klien mengatakan klien sebelumnya tidak pernah menggunakan obat-obatan untuk memperlancar BAK/BAB

D.    Istirahat tidur

·         Tidak terkaji

E.     Olahraga

·         Tidak terkaji

F.      Alkohol/obat obatan

·         Tidak terkaji

G.    Personal Hygiene

·         Tidak terkaji

H.    Aktivitas/Mobilitas fisik

·         Tidak terkaji

I.        Rekreasi

·         Tidak terkaji

  B.     TES DIAGNOSTIK

·         Laboratorium: 22 November 2016

Hasil pemeriksaan

Parameter	Hasil	Nilai rujukan	Satuan
Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit MCV MCH MCHC Hitung Jenis -Basofil -Eosinofil -Batang -Segmen -Limfosit -Monosit LED	13.6 10,700 4.6 3,9 187,000 86 35 35 0 0 2 79 11 9 10	14,0-18,0 4.800-10.800 4,7-6,1 42-61 150.000-450.0000 79-99 27-31 33-37 0-1 2-4 3-5 50-70 25-40 2-8 0-15	g/dl x10^3/dl juta/ul % /ul Fl Pg g/dL % % % % % % mm/jam

  C.    TERAPI SAAT INI

·         Tanggal : 22 November 2016

1  .      Ranitidine 2 x 1amp/12jam

2  .      Ampicilin 1 gr /8jam

3  .      ISDN 3x5 mg  

ANALISA DATA

Nama               : Tn.K                                                              Nama mahasiswa: Anggi Pratama

No RM            : 448016                                                          NIM: 1201005           

Ruang rawat    : IGD

No	Data (Symptom)	Masalah	Etiologi
1. 2. 3.	Ds: - Klien mengatakan kepalanya pusing. - nyeri seperti diremas - skala nyeri 4 -klien tampak kesakitan Do: 1.      Klien tampak kesakitan - Nadi 64X/menit -GCS 8 E3 V3 M2 -Kesadaran samnolen -Mual, Muntah (+) -Pusing (+) Ds:- keluarga klien mengatakan kaki sebelah kanan tidak dapat digerakkan Do:- Kaki sebelah kanan tidak ada respon saat di sentuh atau dicubit       -tonus otot  5 5                          0 5       -Reflek babinsky (-) Ds:- keluarga klien mengatakan klien tidak nafsu makan Do: - mual dan muntah (+) - reflek menelan klien   lemah -Turgor kulit tidak elastis	Gangguan perfusi jaringan otak Gangguan mobilitas fisik Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh	Perdarahan intra cerebral/peningkatan intra kranial hemiplegia Kelemahan otot mengunyah dan menelan

  Ø  Masalah Keperawatan (Diagnosa keperawatan)

1.      Gangguan perfusi jaringan otak b.d perdarahan intra cerebral/peningkatan intra kranial

2.      Gangguan mobilitas fisik b.d hemiplegia

3.      Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kelemahan otot mengunyah dan menelan

  Ø  Prioritas Diagnosa Keperawatan

1.      Gangguan perfusi jaringan otak b.d perdarahan intra cerebral/peningkatan intra kranial

2.      Gangguan mobilitas fisik b.d hemiplegia

3.      Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kelemahan otot mengunyah dan menelan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (NOC)

DAN INTERVENSI KEPERAWATAN (NIC)

Nama Pasien   : Tn.K                                      Dx Medis: STROKE NON HEMORAGIK
No. RM           : 448016

No.	Dx. Keperawatan	NOC	NIC	Rasional
1. 2.   3.	Gangguan perfusi jaringan otak b.d perdarahan intra cerebral/peningkatan intra kranial Gangguan mobilitas fisik b.d hemiplegi Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kelemahan otot mengunyah dan menelan	Setelah dilakukan tindakan keperawatan gangguan perfusi jaringan otak tercapai dengan kriteria hasil : 1.      Tidak ada keluhan nyeri kepala 2.      Tanda tanda vital kembali normal Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya dengan kriteria hasil: 1.       tidak terjadi kontraktur sendi 2.       bertambahnya kekuatan otot 3.       klien menunjukan tindakan untukmeningkatkan mobilitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan  tidak ada gangguan nutrisi lagi pada klien dengan kriteria hasil: 1.      BB dapat dipertahankan / meningkat 2.      Nafsu makan bertambah Mual dan muntah (-)	1.Observasi dan catat tanda-tanda vital 2.Berikan kepala lebih tinggi 3.Anjurkan klien untuk bedres total 4.Berikan penjelasan kepada keluarga tentang sebab-sebab gangguan perfusi jaringan otak dan akibatnya 5.Kolaborasikan obatdengan tim dikter dalam pemberian terapi -Ubah posisi klien tiap 2 jam -Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstermitas yang tidak sakit -Lakukan gerak pasif pada ekstermitas yang sakit -Kolaborasi dengan fisioterapi 1.Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah dan menelan 2.Letakkan posisi kepala lebih tinggi selama dan setelah makan 3.Berikan makanan dengan perlahan 4.Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan	1.Untuk mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien 2.Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatnya draimage vena 3.Untuk mencegah 4.Keluarga berpartisipasi lebih dalam proses penyembuhan  perdarahan ulang 5.Memperbaiki sel yang masih reviseabel 1.Menurunkan resiko terjadinya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek 2.Untuk memberikan massa,tonus dan kekuatan otot 3Otot akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan 4Untuk mengambalikan saraf yang rusak. 1.Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien 2.Untuk klien lebih mudah menelan karena gaya gravitasi 3.Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makanan tanpa adanya distraksi 4.Menggunkan otot tasial dan otot menelan dan menurunkan rsiko terjadinya tersedak

CATATAN PERKEMBANGAN I

Nama pasien    :Tn. K                          Dx Medis: STROKE NON HEMORAGIK  
No. RM           : 448016

Tanggal	Dx. Keperawatan	Implementasi	Evaluasi
22-11-2016 22-11-2016 22-11-2016	Gangguan perfusi jaringan otak b.d perdarahan intra cerebral/peningkatan intra kranial Gangguan mobilitas fisik b.d hemiplegi Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kelemahan otot mengunyah dan menelan	1.Mengobservasi dan catat tanda-tanda vital 2.Memberikan kepala lebih tinggi 3.Menanjurkan klien untuk bedres total 4.Memberikan penjelasan kepada keluarga tentang sebab-sebab gangguan perfusi jaringan otak dan akibatnya 5.Mengkolaborasikan obatdengan tim dikter dalam pemberian terapi -Mengubah posisi klien tiap 2 jam -Mengajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstermitas yang tidak sakit -Melakukan gerak pasif pada ekstermitas yang sakit -Mengkolaborasi dengan fisioterapi 1.Menetukan kemampuan klien dalam mengunyah dan menelan 2.Meletakkan posisi kepala lebih tinggi selama dan setelah makan 3.Memberikan makanan dengan perlahan 4.Menganjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan	S:- keadaan umum kurang baik O:Aiway paten A:Gangguan  belum teratasi P: Lanjutkan intervensi S:- Keluarga klien mengatakan ada kelumpuhan pada kaki senelah kanan O: Kekuatan otot kaki sebelah kanan 0 A: Masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi P: Lanjutkan intervensi S:- klien terlihat ada gangguan mengunyah dan menelan O:  Klien akan dilakukan tindakan pemasangan NGT A: masalah resiko gangguan nutrisi belum teratasi P: Lanjutkan intervensi