LAPORAN PENDAHULUAN INTRANATAL

A.      DEFINISI

Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun ke dalam jalan lahir. Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan, lahir spontan dengan presentasi belakang kepala tanpa komplikasi baik ibu maupun janin (Bandiyah, 2009, p.82).

Intensitas dan frekuensi kontraksi pada persalinan normal meningkat, tetapi tanpa peningkatan tonus istirahat. Intensitas meningkat pada persalinan lanjut menjadi 60 mmHg dan frekuensi menjadi 2-4 kontraksi setiap menit. Durasi kontraksi juga meningkat dari kira-kira 20 detik pada awal persalinan menjadi 40-90 detik pada akhir kala pertama dan kala kedua (Llewellyn, 2001, p.68).

B.       TEORI MULAINYA PERSALINAN

Beberapa teori yang menyatakan kemungkinan proses persalinan menurut Manuaba (2009, p.142).

1.         Teori Estrogen-Progesteron

Pada 1-2 minggu sebelum persalinan dimulai, terjadi penurunan kadar hormon  estrogen dan  progesteron.  Progesteron bekerja sebagai penenang otot-otot polos rahim dan penurunan progesteron akan menyebabkan konstriksi pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesteron turun.

2.         Teori Oksitosin

Perubahan keseimbangan  estrogen dan progesteron menyebabkan oksitosin  yang dikeluarkan oleh  hipofise part posterior dapat menimbulkan kontraksi dalam bentuk Braxton Hicks.

3.         Teori Distensi Rahim

Rahim yang menjadi besar dan meregang menyebabkan  iskemia otot-otot rahim, sehingga mengganggu sirkulasi utero plasenta.

4.         Teori Iritasi Mekanik 

Di belakang serviks terletak  ganglion servikal  (Fleksus Frankenhauser). Bila ganglion ini digeser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin, akan timbul kontraksi uterus.

5.         Teori Prostaglandin

Konsentrasi prostaglandin yang dikeluarkan oleh  desidua meningkat sejak umur hamil  15 minggu. Prostaglandin dianggap dapat memicu persalinan, semakin tua umur kehamilan maka konsentrasi prostaglandin makin meningkat sehingga dapat menimbulkan kontraksi otot rahim sehingga hasil konsepsi dapat dikeluarkan. 

6.         Teori Hipotalhamus-Pituitari dan Glandula Suprarenal

Teori ini menunjukkan bahwa pada kehamilan dengan anensefalus sering terjadi keterlambatan persalinan karena tidak terbentuk hipothalamus dan  glandula suprarenal yang merupakan pemicu terjadinya persalinan.

7.         Induksi Persalinan (Induction of Labour)

Partus yang ditimbulkan dengan jalan :

a.         Memecahkan ketuban ( amniotomi)

Pemecahan ketuban akan mengurangi keregangan otot rahim sehingga kontraksi segera dapat dimulai.

b.         Induksi persalinan secara hormonal/kimiawi 

Dengan pemberian  oksitosin drip/prostaglandin dapat mengakibatkan kontraksi otot rahim sehingga hasil konsepsi dapat dikeluarkan.

c.         Induksi persalinan dengan mekanis

Dengan menggunakan beberapa gagang  laminaria yang dimasukkan dalam  kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser.

d.         Induksi persalinan dengan tindakan operasi

Dengan cara seksio caesaria.

C.      FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN 

Menurut Mochtar (2003, p.65), faktor yang mempengaruhi persalinan diantaranya :

1.         Passage (Jalan Lahir)

Merupakan jalan lahir yang harus dilewati oleh janin terdiri dari rongga panggul, dasar panggul, serviks dan vagina. Syarat agar janin dan plasenta dapat melalui jalan lahir tanpa ada rintangan, maka jalan lahir tersebut harus normal.

2.         Power

Power adalah kekuatan atau tenaga untuk melahirkan yang terdiri dari his atau kontraksi uterus dan tenaga meneran dari ibu. Power merupakan tenaga primer atau kekuatan utama yang dihasilkan oleh adanya kontraksi dan retraksi otot-otot rahim.

Kekuatan yang mendorong janin keluar (power) terdiri dari :

a.         His (kontraksi otot uterus)

His adalah kontraksi uterus karena otot-otot polos rahim bekerja dengan baik dan sempurna. Pada waktu kontraksi otot-otot rahim menguncup sehingga menjadi tebal dan lebih pendek. Kavum uteri menjadi lebih kecil serta mendorong janin dan kantung amneon ke arah segmen bawah rahim dan serviks.

b.        Kontraksi otot-otot dinding perut

c.         Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan

d.        Ketegangan dan ligmentous action terutama ligamentum rotundum

3.         Passanger

a.         Janin

Bagian yang paling besar dan keras dari janin adalah kepala janin. Posisi dan besar kepala dapat mempengaruhi jalan persalinan.

b.        Sikap (habitus)

Menunjukkan hubungan bagian-bagian janin dengan sumbu janin, biasanya terhadap tulang punggungnya. Janin umumnya dalam sikap fleksi, di mana kepala, tulang punggung, dan kaki dalam keadaan fleksi, serta lengan bersilang di dada.

c.         Letak janin

Letak janin adalah bagaimana sumbu panjang janin berada terhadap sumbu ibu, misalnya letak lintang di mana sumbu janin sejajar dengan dengan sumbu panjang ibu; ini bisa letak kepala, atau letak sungsang.

d.        Presentasi

Presentasi digunakan untuk menentukan bagian janin yang ada di bagian bawah rahim yang dapat dijumpai pada palpasi atau pemeriksaan dalam. Misalnya presentasi kepala, presentasi bokong, presentasi bahu, dan lain-lain.

e.         Posisi

Posisi merupakan indikator untuk menetapkan arah bagian terbawah janin apakah sebelah kanan, kiri, depan atau belakang terhadap sumbu ibu (maternal pelvis). Misalnya pada letak belakang kepala (LBK) ubun-ubun kecil (UUK) kiri depan, UUK kanan belakang.

f.          Placenta

Placenta juga harus melalui jalan lahir, ia juga dianggap sebagai penumpang atau pasenger yang menyertai janin namun placenta jarang menghambat pada persalinan normal.

4.         Psikis (psikologis)

Perasaan positif berupa kelegaan hati, seolah-olah pada saat itulah benar-benar terjadi realitas kewanitaan sejati yaitu munculnya rasa bangga bisa melahirkan atau memproduksi anaknya. Mereka seolah-olah mendapatkan kepastian bahwa kehamilan yang semula dianggap sebagai suatu  keadaan yang belum pasti sekarang menjadi hal yang nyata.

5.         Penolong

Peran dari penolong persalinan dalam hal ini Bidan adalah mengantisipasi dan menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu dan janin. Proses tergantung dari kemampuan skill dan kesiapan penolong dalam menghadapi proses persalinan.

D.      MEKANISME PERSALINAN

Menurut Prawirohardjo (2008, p.310), pada minggu- minggu terakhir kehamilan, segmen bawah lahir meluas untuk menerima kepala janin, terutama pada primipara. Supaya janin dapat dilahirkan, janin harus beradaptasi dengan jalan lahir selama proses penurunan. Putaran dan penyesuaian lain yang terjadi pada proses kelahiran disebut mekanisme persalinan, yang terdiri dari : 

1.         Engagement 

Apabila diameter biparietal kepala melewati pintu atas panggul, kepala dikatakan telah menancap  (engaged) pada pintu atas panggul. Pada wanita multipara hal ini terjadi sebelum persalinan aktif dimulai karena otot-otot abdomen masih tegang, sehingga bagian presentasi terdorong ke dalam panggul.

2.         Penurunan (decent)

Penurunan adalah gerakan bagian presentasi melewati panggul. Penurunan terjadi akibat tiga kekuatan, yaitu :

a.         Tekanan dari cairan amnion

b.        Tekanan langsung kontraksi fundus pada janin

c.         Kontraksi diafragma dan otot-otot abdomen ibu pada tahap kedua     persalinan

Pada kehamilan pertama, penurunan berlangsung lambat, tetapi kecepatan sama.

3.         Fleksi

Segera setelah kepala yang turun tertahan oleh  serviks, dinding panggul, atau dasar panggul, dalam keadaan normal  fleksi  terjadi dan dagu didekatkan ke arah dada janin. Dengan  fleksi, suboksipitobregmatika yang berdiameter lebih kecil (9,5 cm) dapat masuk ke dalam pintu bawah panggul.

4.         Putaran Paksi Dalam

Putaran paksi dalam dimulai pada bidang setinggi spina iskiadika, tetapi putaran ini belum selesai sampai bagian presentasi mencapai panggul bagian bawah.

5.         Ekstensi 

Saat kepala janin mencapai perineum, kepala akan defleksi ke arah anterior oleh perineum. Mula-mula  oksiput melewati permukaan bawah  simfisis pubis, kemudian kepala muncul keluar akibat ekstensi, pertama-tama  oksiput, kemudian wajah dan akhirnya dagu.

6.         Restitusi dan putaran paksi luar

Setelah kepala lahir, bayi berputar hingga mencapai posisi yang sama dengan saat ia memasuki pintu atas, gerakan ini dikenal sebagai restitusi. Putaran 450 membuat kepala janin kembali sejajar dengan punggung dan bahunya. Putaran paksi luar terjadi saat bahu engaged dan turun dengan gerakan kepala.

7.         Ekspulsi 

Setelah bahu keluar, kepala dan bahu diangkat ke atas tulang pubis ibu dan badan bayi dikeluarkan dengan gerakan  fleksi  lateral ke arah  simfisis pubis. Ketika seluruh tubuh bayi keluar, persalinan bayi selesai. Ini merupakan akhir tahap kedua persalinan.

E.       ADAPTASI FISIOLOGIS PERSALINAN

1.         Perubahan kardiovaskuler

Perubahan pada sistem kardiovaskuler wanita selama proses persalinan, pada setiap kontraksi 400 ml darah akan dikeluarkan dari uterus dan masuk ke sistem vaskuler ibu,hal ini akan meningkatkan curah jantung sekitar 10% sampai 15% pada tahap pertama persalinan dan sekitar 30% sampai 50% pada tahap kedua persalinan,untuk mengantisipasi perubahan tekanan darah,ada beberpa faktor yang mengubah tekanan darah ibu.Aliran darah yang menurun pada arteri uterus akibat kontraksi dialirkan kembali ke pembuluh darah perifer,timbul tahana perifer,tekanan darah meningkat dan frekwensi denyut nadi menurun.Pada persalinan tahap pertama,kontraksi uterus meningkatkan tekanan sistolik 10 mmHg sedangkan pada tahap kedua sekitar 30 mmHg dan tekanan diastolik sampai 25 mmHg.

2.         Perubahan pernafasan

Peningkatan aktivitas fisik dan peningkatan pemakaian oksigen terlihat dari peningkatan frekuensi pernafasan,pada tahap kedua persalinan jika ibu tidak diberi obat-obatan maka ia akan memakai oksigen hampir dua kali lipat.

3.         Perubahan pada ginjal

Pada trimester kedua kandung kemih menjadi organ abdomen,apabila terisi,kandung kemih akan teraba diatas simpisis pubis.Selama persalinan wanita dapat mengalami kesulitan berkemih secara spontan akibat berbagai alasan : edema jaringan akibat tekanan bagian presentasi,perasaan tidak nyaman dan rasa malu.

4.         Perubahan integument

Adaptasi sistem integumen jelas terlihat khususnya pada daerah introitus vagina,meskipun daerah itu dapat meregang namun dapat terjadi robekan-robekan kecil pada kulit sekitar introitus vagina sekalipun tidak dilakukan episiotomi atau tidak terjadi laserasi.

5.         Perubahan musculoskeletal

Sistem ini mengalami stres selama persalinan,nyeri punggung dan nyeri sendi terjadi sebagai akibat semakin renggangnya sendi pada masa aterm,proses persalinan itu sendiri dan gerakan meluruskan jari-jari kaki dapat menimbulkan kram tungkai.

6.         Perubahan neurologi

Sistem neurologi menunjukkan bahwa timbul stres dan rasa tidak nyaman selama persalinan,perubahan sensoris terjadi saat memasuki tahap persalinan pertama dan masuk ke tahap berikutnya.

7.         Perubahan pencernaan

Persalinan mempengaruhi sistem saluran cerna ,bibir dan mulut menjadi kering akibat bernafas lewat mulut ,dehidrasi dan sebagai respons emosi terhadap persalinan.selama persalinan motilitas dan absorpsi saluran cerna menurun dan pada waktu pengosongan lambung menjadi lambat,seringkali ada rasa mual dan memuntahkan makanan yang belum dicerna,mual dan sendawa juga terjadi sebagai respons refleks terhadap dilatasi serviks lengkap.

8.         Perubahan endokrin

Sistem endokrin aktif selama persalinan,awal persalinan dapat diakibatkan penurunan kadar progesteron dan peningkatan kadar estrogen,prostaglandin dan oksitosin,metabolisme meningkat dan kadar glukosa darah dapat menurun akibat proses persalinan.

F.       PROSES PERSALINAN TIAP KALA

Pada persalinan normal, persalinan dibagi menjadi 4 kala :

1.         Kala I ; kala pembukaan serviks.

Proses pembukaan adalah sejak persalinan sampai pada pembukaan serviks lengkap pada primigravida 7-8 jam, terdiri dari 2 fase, yaitu :

a.         Fase laten ; berlangsung selama 8 jam sampai pembukaan 3 cm. His masih lemah, dengan frekuensi his jarang.

b.        Fase aktif ;

Ø  Fase akselerasi, lamanya 2 jam dengan pembukaan 2-3 cm.

Ø  Fase dilatasi maksimal, lamanya 2 jam dengan pembukaan lebih dari 9 cm sampai pembukaan lengkap. His tipa 3-4 menit selama 45 detik. Pada multigravida proses ini akan berlangsung lebih cepat.

Ø  Fase deselarasi, dalam waktu 2 jam pembukaan 9 cm menjadi lengkap.
Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida fase laten, fase aktif dan fase deselerasi lebih pendek.

2.         Kala II ; kala pengeluaran

Setelah serviks membuka lengkap, janin akan segera keluar. His terjadi tiap 2-3 menit, lamanya 60-90 detik. His sempurna dan efektif bila ada koordinasi gelombang kontraksi sehingga kontraksi simetris dengan dominasi di fundus uteri, mempunyai ampitudo 40-60 mmHg, berlangsung 60-90 detik dengan jangka waktu 2-4 menit dan tonus uterus saat relaksasi kurang dari 12 mmHg. Pada primigravida kala II berlangsung kira-kira sau setengah jam dan pada multi gravida setengah jam. Tanda obyektif yang menunjukkan tahap kedua dimulai adalah sebagai berikut :

a.         Muncul keringat tiba-tiba diatas bibir

b.        Adanya muntah

c.         Aliran darah ( show ) meningkat

d.        Ekstremitas bergetar

e.         Semakin gelisah

f.          Usaha ingin mengedan

Tanda-tanda ini seringkali muncul pada saat serviks berdilatasi lengkap. Pemantauan yang kontinyu pada tahap kedua dan mekanisme persalinan, respons fisiologis dan respons emosi ibu serta respons janin terhadap stres.

3.         Kala III ; kala uri (kala pengeluaran plasenta)

Berlangsung 6-15 menit setelah janin dikeluarkan. Tahap ketiga persalinan berlangsung sejak bayi lahir sampai plasenta lahir, tujuan penanganan kala III adalah pelepasan dan pengeluaran plasenta yang aman.

4.         Kala IV ; pengawasan hingga satu jam setelah plasenta lahir

Kala ini sangat penting untuk menilai perdarahan (maks 500 ml) dan baik tidaknya kontraksi uterus. Hingga lahirnya uri sampai dengan 1-2 jam setelah uri lahir. Tanda kala IV adalah banyaknya darah yang keluar.

G.      ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

1.         Kala I

a.       Pengkajian

1)      Kaji benarnya inpartu

2)      Kaji berapa jauh kemajuannya

3)      Kaji keadaan ketuban

4)      Kaji komplikasi atau resti

5)      Kaji respon psikologis

6)      Kaji kemajuan persalinan → partogram

a)      Pembukaan

b)      Penurunan persentasi

c)      Moulage

7)      Kaji kontraksi

8)      Kaji posisi ibu :

a)      Awal kala I ; jalan-jalan

b)      Pembukaan 6-7 cm ; tidur miring ke kiri setengah duduk

9)      Kaji makan dan minum

a)      Akhir kala I dibatasi

b)      Dianjurkan Bak 2-3 jam sekali

10)  Kaji lingkungan tenang dan nyaman

11)  Kaji penjelasan sikap empati dan hangat

b.      Diagnosa keperawatan

1)      Kesulitan penyesuaian diri sehubungan dengan hospitalisasi, belum mengenal lingkungan rumah sakit.

2)      Resiko kekurangan cairan sehubungan dengan pembatasan intake cairan.

3)      Cemas sehubungan dengan masih asing dengan proses persalinan.

4)      Gangguan pemenuhan kebutuhan O2 sehubungan dengan hiperpentilasi.

5)      Perubahan dalam nutrisi sehubungan dengan persalinan yang berlangsung lama.

6)      Mekanisme koping kurang efektif sehubungan dengan kelelahan, kurang tidur, dan sesuatu yang tidak diharapkan.

7)      Perubahan eliminasi sehubungan dengan bedrest.

c.       Intervensi

1)      Fetal distress

a)         Merubah posisi ibu

b)        Meningkatkan kaki → mengurangi hipotensi

c)         Menghentikan rangsangan O2

d)        Memberikan O2

2)      Meningkatkan kenyaman

a)      Membantu partisipasi ibu

b)      Temukan tujuan ibu

c)      Membantu management energy

d)      Mengatasi ketidaknyamanan ibu ; ambulasi, posisi, massage, pernapasan, dan relaksasi

3)      Suasana dan lingkungan kamar

4)      Support, empati

5)      Penerangan hal-hal yang mungkin terjadi kepada keluarga

6)      Monitor :

a)      Letak jantung janin

b)      Pengeluaran cairan

c)      Pembukaan → kala II

2.         Kala II

a.       Pengkajian

1)        Melanjutkan monitor

a)      Detak jantung janin

b)      His (respon janin)

c)      Pendarahan

d)      Air ketuban

2)        Tanda dan gejala fisik serta perilaku

3)        Meneran dengan benar atau tidak

4)        Mekanisme penyesuaian

5)        Support person

b.      Diagnosa

1)        Tidak mampu mengikuti pimpinan persalinan sampai dengan kelelahan , panic, dan amnesia

2)        Perubahan konsep diri sehubungan dengan merasa tidak mampu meneran dengan kuat

3)        Resiko perlukaan sehubungan dengan posisi ibu yang tidak tepat

4)        Perubahan konsep diri pada suami sehubungan dengan tidak mampu mensupport istri

c.       Intervensi

1)        Cara mengejan dan posisi

2)        Dorongan psikososial

3)        Persiapan pertolongan persalinan

4)        Asepsis dan anti asepsis

5)        Faktor psikososial

6)        Pertolongan persalinan

3.         Kala III

a.       Pengkajian

1)        Timbul kontraksi uterus

2)        Uterus tampak membundar

3)        Terlihat massa introitus

4)        Tali pusat lebih menjulur

5)        Pendarahan tiba-tiba dengan warna gelap

a)         Observasi keadaan umum ibu dan tanda vital

b)        Pengkajian jalan lahir

c)         Mengkaji factor yang berkaitan dengan atonia

d)        Pemberian utero tonika (k/p)

b.      Diagnosa

1)        Kurang efektifitas mengatasi masalah sehubungan dengan kurang informasi tentang kejadian kala III

2)        Perdarahan pervaginaan sehubungan dengan kontraksi uterus yang kurang adekuat

3)        Resiko relaksasi uterus sehubungan dengan kandungh kemih panuh

4)        Gangguan rasa nyaman sehubungan dengan luka episiotomy

c.       Intervensi

1)        Observasi perdarahan, shock, dan tanda vital

2)        Observasi bayi dan identifikasi

3)        Kaji TFU

4)        Identifikasi pengeluaran plasenta

5)        Upayakan kontak ibu dan bayi

4.         Kala IV

a.         Pengkajian

1)        Kaji status fisiologis ibu

2)        Kaji posisi dan tonus uteri

3)        Kaji adanya perdarahan pervaginam

4)        Kaji kondisi perineum

b.        Diagnosa

1)        Resiko tinggi injuri sehubungan dengan tonus uteri yang buruk dan perdarahan

2)        Gangguan eliminasi urin sehubungan dengan haluaran/ anestesi regional

3)        Deficit volume cairan dan eliminasi sehubungan denagn kurangnya intake oral, atonia, uteri, laserasi

4)        Nyeri sehubungan dengan trauma perineal

5)        Fatigue sehubungan dengan proses persalinan

c.         Intervensi

1)        Cegah perdarahan

2)        Identifikasi perdarahan karena perlukaan

3)        Memenuhi kebutuhan cairan dan nutrisi

4)        Mencegah penekanan kandung kemih

5)        Membantu ibu mengenal pengalamannya

6)        Mencatat/melaporkan adanya kelainan

7)        Memberikan rasa nyaman dan istirahat cukup

8)        Pastikan tidak ada sisa plasenta

9)        Luka epis tidak ada hemotom

DAFTAR PUSTAKA

Bandiyah, S. (2009).  Kehamilan Persalainan Gangguan Kehamilan, Yogjakarta: Nuha Medika.

Llewellyn, Derek. ( 2001 ).Dasar –Dasar Obstetri dan Ginekologi, edisi 6 (ed-6) Jakarta : Hipokrates

Manuaba, I. B. (2009). Ilmu Kebidanan, penyakit Kandungan, dan Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan.Jakarta : EGC.

Mochtar, Rustam. (2003). Sinopsis Obstetri. Jakarta : EGC.

Suririnah. (2009). Buku Pintar Kesehatan Kehamilan dan Persalinan. Jakarta : PT. Gramedia Pustaka Utama