ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.Y DENGAN POST EKSTRUKSI FORCEP ai EKLAMPSI + HELP SYINDROM DI RUANG ICU RUMAH SAKIT ABDOEL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG TAHUN 2016

   A.    PENGKAJIAN

1.      IDENTITAS

a.       Identitas Pasien

Nama                           : Ny.Y

Umur                           : 38 Th

Jenis kelamin               : Perempuan

Pendidikan                  : SD

Pekerjaan                     : Ibu rumah tangga

Agama                         : Islam

Alamat                        : 

Tanggal masuk RS      : 9 Februari 2016

Tanggal masuk ICU   : 10 Februari 2016

Tanggal pengkajian     : 15 Februari 2016

Diagnosa medis           : POST EKSTRUKSI FORCEP a.i EKLAMPSI +   HELP     SYINDROM

b.      Identitas penanggung jawab

Nama                                       : Tn.R

Umur                                       : 46 Th

Jenis kelamin                           : Laki-laki

Agama                                     : Islam

Alamat                                    : 

Hubungan dengan keluarga    : 

2.      Keluhan utama

Saat dilakukan anamnesa klien terlihat sesak

3.      Alasan masuk

Pasien kiriman dari ruang DELIMA tanggal 10 Februari 2016 dan masuk ruang ICU .

DO : klien sesak nafas,

4.      Riwayat penyakit

a.       Riwayat penyakit sekarang

Saat dilakukan pengkajian tgl 15 Februari 2016 kesadaran klien sopor ( koma ) GCS 6 E1 Vterpasang ETT M4, Klien tampak sesak nafas, , terpasang ETT, terpasang Ventilator: Mod BIPAP FIO2 100%, RR 30.

Riwayat penyakit dahulu                      

Keluarga klien mngatakan klien sebelumnya belum memiliki riwayat penyakit apapun.

b.      Riwayat penyakit keluarga

Keluarga klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit apapun.

5.      Pengkajian primer

a.       Airway

·         Terdapat sumbatan berupa sekret/lendir

·         Terpasang ETT

·         Reflek menelan lemah

b.      Breathing

·         Sesak tanpa aktivitas

·         RR 30x/’

·         Irama tidak teratur

·         Menggunakan otot bantu pernapasan

·         Pernapasan dalam

·         SPO2 97%

·         Ventilator:Mode BIPAP  FIO2 100%  PEEP 5

c.       Circulation

·         Irama tidak teratur

·         TD 130/80

·         Suhu 37,8

·         Nadi 129x/’

·         Tidak cianosis

·         Akral hangat

d.      Disability

·         Tingkat kesadaran sopor

·         GCS  8 E3 Vterpasang ETT M4

·         Pupil isokor

·         Reflek cahaya (+)

e.       Exposure

·         Keadaan/turgor kuliat klien kurang elastis

6.      Pengkajian sekunder

a.       Riwayat penyakit dahulu

·         Alergy: Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki alergi obat ataupun makanan

·         Medication: Keluarga klien mengatakan klien sebelumnya tidak pernah mengkonsumsi obat obatan

·         Penyakit: Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat penyakit apapun

·         Last meal: Tidak terkaji

·         Events: Tidak terkaji

b.      Pemeriksaan head to toe

1.      Keadaan umum klien

·         Klien tampak bedres

·         Ada tanda tanda distress

·         Setelah dilakukan tindakan total care memandikan pasien, klien terlihat bersih dan rapih

2.      Sistem pernafasan

·         Hidung: Terdapat sekret, tidak ada polip,

·         Leher: Tidak terdapat pembesaran kelenjar, Tumor (-)

·         Suara paru vesikuler

·         Sesak tanpa aktivitas

·         RR 30x/’

·         Irama tidak teratur

·         Menggunakan otot bantu pernapasan

·         Pernapasan dalam

·         SPO2 100%

·         Ventilator:Mode BIPAP

3.      Dada

·         Bentuk dada klien normal

·         Tidak ada suara nafas tambahan

·         Clubbing finger (-)

4.      Sistem kardiovaskuler

·         Bibir tampak pucat

·         Conjunctiva pucat

·         CRT  > 3 detik

·         Suara jantung S1 S2 (Murni)

5.      Sistem pencernaan

·         Sklera unikterus

·         Bibir kering

·         Reflek menelan lemah

·         Kembung(-)

·         Stomatis(-)

6.      Sistem indra

a.       Mata

·         Pupil isokor

b.      Hidung

·         Tidak terdapat sekret

·         Mimisan (-)

c.       Telinga

·         Keadaan daun telinga sedikit kotor

·         Keluarga klien mengatakan klien sebelumnya tidak memiliki masalah pendengaran

7.       Sistem saraf

·         Reflek patella (-)

·         GCS 8 E3 Vterpasang ETT M3

·        Reflek babinsky (+)   

·     Kekuatan tonus otot       5

8.      Sistem Musculoskeletal

·         Kepala (bentuk kepala): bentuk kepala klienNormal

·         Ekstremitas bagian atas dan bawah normal ( bisa digerakan )

·         Kuku klien tampak panjang dan kotor

9.      Sistm integument

·         Turgor kulit kurang elastis

·         Kuku sedikit panjang dan kotor

·         Textur rambut lembab

10.  Sistem endokrin

·         Poydipsi (-)

·         Poliphagi (-)

·         Riwayat bekas air seni di kelilingi air semut tidak ada (-)

11.  Sistem perkemihan

·         Moon face (-)

·         Klien terpasang kateter urine 1500 CC

12.  Sistem reproduksi

·         WANITA

-          Payu dara klien normal antara kanan dan kiri

-          Keadaan hymen: tidak terkaji

-          Haid pertama    : tidak terkaji

-          Siklus haid       : tidak terkaji

13.  Sistem imun

·         Keluarga klien mengatakan klien tidak punya alergi seperti debu, cuaca dan bulu binatang.

·         Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : flu dan batuk

7.      AKTIVITAS SEHARI HARI

A.    Nutrisi

·         Klien makan melalui ngt, menu makan susu, Diit sonde susu 6x250 cc.

B.     Cairan

·         Susu 6x250 cc

·         Ringer laktat 1500 cc/24 jam

·         Keseimbangan cairan 24 jam sebelumnya

INTAKE:

1. Intake intravenous 1320 cc

2. Gastric feeding 1500 cc

Jumlah total: 2820 cc

OUTPUT:

1.      Urine 1500 cc

2.      Lain lain 500

Jumlah total 2000 cc

                                                Total balance 820 cc

C.     Eliminasi

·         Klien terpasang kateter urine

·         Klien terpasang popok

·         Obat pencahar (-)

D.    Istirahat tidur

·         Tidak terkaji

E.     Olahraga

·         Tidak terkaji

F.      Alkohol/obat obatan

·         Tidak terkaji

G.    Personal Hygiene

·         ADL total care

·         Oral hygiene dengan kasa dan listeryn

H.    Aktivitas/Mobilitas fisik

·         ADL total care

Aktivitas klien dibantu oleh perawat

I.        Rekreasi

·         Tidak terkaji

   B.     TES DIAGNOSTIK

·         Laboratorium: 14 Februari 2016

Hasil pemeriksaan

Parameter	Hasil	Nilai rujukan	Satuan
Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit MCV MCH MCHC Hitung Jenis -Basofil -Eosinofil -Batang -Segmen -Limfosit -Monosit LED Protein total Albumin Globulin Ureum Creatinine Natrium Kalium Calsium Clhorida	4.3 25,300 1.8 14 290,000 79 24 31 0 0 0 75 21 4 26 3,9 1,9 2,0 114 1,00 146 5,6 7,3 112	12,0-16,0 4.800-10.800 4,2-5,4 37-47 150.000-450.0000 79-99 27-31 33-37 0-1 2-4 3-5 50-70 25-40 2-8 0-15 6,4-83 3,5-5,2 2,3-3,5 13-43 0,55-1,02 135-145 3,5-5,0 8,6-10,0 96-106	g/dl x10^3/dl juta/ul % /ul Fl Pg g/dL % % % % % % mm/jam g/dl g/dl g/dl mg/dl mg/dl mmol/l mmol/l mg/dl mmol

·         Laboratorium: 16 Februari 2016

Hasil pemeriksaan

Parameter	Hasil	Nilai rujukan	Satuan
Hemoglobin Natrium Kalium Calsium Clhorida	7.6 133 4,5 6,8 95	12,0-16,0 135-145 3,5-5,0 8,6-10,0 96-106	g/dl mmol/l mmol/l mg/dl mmol

    

   C.    TERAPI SAAT INI

·         Tanggal : 16 Februari 2016

1.      Meropenem 1gr/8 jam

2.      Mirobalamin 1 amp/8 jam

3.      Ca glukonas 1 amp/8 jam

4.      Kalnek 500 mg/ 8 jam

5.      Omz 1 vial/ 12 jam

6.      Dexametason 2 amp/12 jam

7.      Lasik 2 mg/ jam

ANALISA DATA

Nama               : Ny. T                                            Nama mahasiswa: 

No RM            :                                                       NIM:         

Ruang rawat    : ICU

No	Data (Symptom)	Masalah	Etiologi
1. 2. 3.	Ds:- Do: 1.      Terdapat sumbatan berupa sekret/lendir 2.      Reflek menelan lemah 3.      Terpasang ETT Ds:- Do: 1.      Klien sesak tanpa aktivitas 2.      RR 30x/’ 3.      Irama tidak teratur 4.      Pasien menggunakan otot bantu pernapasan 5.      SPO2 100% 6.      Terpasang Ventilator mode bipap Ds:- Do: 1.      K/U lemah 2.      Kesadaran spoor 3.      Td 130/80, RR 30X/menit 4.      Saturasi O2 100% 5.      Terpasang infuse RL 20 tts/menit 6.      Leukosit 25.300	Bersihan jalan napas tidak efektif Disfungsi respon penyapihan ventilator Resiko infeksi	Adanya penumpukan sekret/lendir Penurunan ekspansi paru Prosedur infasif

Ø  Masalah Keperawatan (Diagnosa keperawatan)

1.      Bersihan jalan napas tidak efektif b.d Adanya penumpukan sekret/lendir

2.      Disfungsi respon penyapihan ventilator b.d Penurunan ekspansi paru.

3.      Resiko infeksi b.d prosedur infasif

Ø  Prioritas Diagnosa Keperawatan

1.      Bersihan jalan napas tidak efektif b.d Adanya penumpukan sekret/lendir

2.      Disfungsi respon penyapihan ventilator b.d Penurunan ekspansi paru

3.      Resiko infeksi b.d prosedur infasif

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (NOC)

DAN INTERVENSI KEPERAWATAN (NIC)

Nama Pasien   : Ny. Y                                    Dx Medis: Post Ekstruksi Forcep a.i eklampsi +                                                                   Help Syindrom

No. RM           :

No.	Dx. Keperawatan	NOC	NIC	Rasional
1. 2. 3.	Bersihan jalan napas tidak efektif  b.d Adanya penumpukan sekret/lendir Disfungsi respon penyapihan ventilator b.d Penurunan ekspansi paru Resiko infeksi b.d prosedur infasif	Setelah dilakukan asuhan keperawatan bersihan jalan napas efektif Kriteria hasil: 1.      Airway paten 2.      Sekret berkurang 3.      Reflek menelan baik Setelah dilakukan asuhan keperawatan Disfungsi respon penyapihan ventilator teratasi Kriteria hasil: 1.      Pasien mampu aktif untuk berpartisipasi dalam proses penyapihan. 2.      Irama napas teratur 3.      Saturasi oksigen 90-100 % 4.      Stop ventilator 5.      Mode Cpap 6.      FIO2  turun 50% Setelah dilakukan asuhan keperawatan , diharapkan infeksi tidak terjadi dengan Kriteria hasil: 1.      Tidak ada tanda-tanda infeksi 2.      Leukosit dalam batas normal 3.      Suhu tubuh normal 36-37 C	1. Monitor ttv Klien 2.Kaji bersihan jalan napas apakah terdapat sekret 3. Lakukan suction 4. Lakukan Vibrasi perlahan 1.Kaji faktor fisik dalam proses penyapihan 2. Tentukan persipan psikologis 3. Jelaskan tehnik penyapihan 4. Berikan periode istirahat tanpa gangguan 5. Kaji foto dada dan analisa gas darah 1.      Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan 2.      Observasi tanda tanda infeksi 3.      Monitor vital sign 4.      Kolaborasi pemeriksaan darah: leukosit 5.      Kolaborasi dengan pemberian antibiotik	1.Menilai  perkembangan tanda tanda vital klien 2. Menilai adanya sumbatan di Airway 3. Mengeluarkan skret atau lendir agar airway tidak ada sumbatan 4. Membantu mengeluarkan sekret 1. penyapihan adalah kerja keras, peningkatan suhu indikasi peningkatan kebutuhan oksigen 7 %, takikardia dan hipertensi menandai jantung kerja keras dalam bekerja sehingga penyapihan tidak diperbolehkan.. 2. penyapihan menimbulkan stress. 3. membantu pasien untuk siap mengadapi penyapihan 4. memaksimalkan energi untuk proses penyapihan 5. saturasi oksigen harus memuaskan dengan cek analisa gas darah, FIO2 < 50 % 1.    Untuk mencegah infeksi nosokomial 2.    Untuk mengetahui adanya tanda tanda infeksi Untuk mengetahui keadaan umum klien Leukosit yang meningkat menunjukan adanya proses infeksi Obat anti biotok dapat membantu membunuh kuman

  

CATATAN PERKEMBANGAN I

Nama pasien    :Ny. Y                         Dx Medis: Post Ekstruksi Forcep a.i eklampsi +                                                                   Help Syindrom           

No. RM           : 

Tanggal	Dx. Keperawatan	Implementasi	Evaluasi
15-2-2016 `15-2-2016 15-2-2016	Bersihan jalan napas tidak efektif  b.d Adanya penumpukan sekret/lendir Disfungsi respon penyapihan ventilator b.d Penurunan ekspansi paru Resiko infeksi b.d prosedur infasif	1. Memonitor ttv Klien 2. Mengkaji bersihan jalan napas apakah terdapat sekret 3. Melakukan suction 4. Melakukan Vibrasi perlahan 1.Mengkaji faktor fisik dalam proses penyapihan 2.Menentukan persipan psikologis 3.Menjelaskan tehnik penyapihan 4.Memberikan periode istirahat tanpa gangguan 1.      Monitor tanda tanda infrksi 2.      Monitor hasil lab yang sesuai dengan leukosit 3.      Monitor vital sign 4.      Kolaborasi pemberian obat antibiotik 5.      Memberi diit	S:- keadaan umum baik O:Aiway paten A:Masalah bersihan jalan napas belum teratasi P: Pertahankan intervensi S:- O: Klien terpasang Ventilator mode bipap FIO2 50% A: Masalah Disfungsi respon penyapihan ventilator belum teratasi P: Pertahankan intervensi S: O:  leukosit 25.300 - s. 38.0 A: masalah infeksi  belum teratasi P: lanjutkan  intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN II

Nama pasien    :Ny. T                          Dx Medis: Post Ekstruksi Forcep a.i eklampsi +                                                                   Help Syindrom           

No. RM           : 

Tanggal	Dx. Keperawatan	Implementasi	Evaluasi
16-2-2016 16-2-2016 16-2-2016	Bersihan jalan napas tidak efektif  b.d Adanya penumpukan sekret/lendir Disfungsi respon penyapihan ventilator b.d Penurunan ekspansi paru Resiko infeksi b.d prosedur infasif	1. Memonitor ttv Klien 2. Mengkaji bersihan jalan napas apakah masih terdapat sekret 3. Melakukan suction 4. Melakukan Vibrasi perlahan 1.Mengkaji faktor fisik dalam proses penyapihan 2.Menentukan persipan psikologis 3.Menjelaskan tehnik penyapihan 4.Memberikan periode istirahat tanpa gangguan 5.Mengkaji aji foto dada dan analisa gas darah 1.      Monitor tanda tanda infrksi 2.      Monitor hasil lab yang sesuai dengan leukosit 3.      Monitor vital sign 4.      Kolaborasi pemberian obat antibiotik 5.      Memberi diit sonde	S:- keadaan umum baik O:Aiway paten A:Masalah bersihan jalan napas sedikit teratasi P: Pertahankan intervensi S:- O: Klien terpasang Ventilator mode bipap FIO2 50 % A: Masalah Disfungsi respon penyapihan ventilator belum teratasi P: Pertahankan intervensi S: O:  leukosit 15.000 A: masalah resiko infeksi belum teratasi P: lanjutkan intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN III

Nama pasien    :Ny. T                          Dx Medis:       Post Ekstruksi Forcep a.i eklampsi +                                                             Help Syindrom

No. RM           : 

Tanggal	Dx. Keperawatan	Implementasi	Evaluasi
17-2-2016 17-2-2016 17-2-2016	Bersihan jalan napas tidak efektif  b.d Adanya penumpukan sekret/lendir Disfungsi respon penyapihan ventilator b.d Penurunan ekspansi paru Resiko infeksi b.d prosedur inpasif	1. Memonitor ttv Klien 2. Mengkaji bersihan jalan napas apakah masih terdapat secret dan cairan 3. Melakukan suction bila perlu 4. Melakukan Vibrasi perlahan 1.Mengkaji faktor fisik dalam proses penyapihan 2.Menentukan persipan psikologis 3.Menjelaskan tehnik penyapihan 4.Memberikan periode istirahat tanpa gangguan 5.Mengkaji aji foto dada dan analisa gas darah 1.      Monitor tanda tanda infrksi 2.      Monitor hasil lab yang sesuai dengan leukosit 3.      Monitor vital sign 4.      Kolaborasi pemberian obat antibiotik Memberi diit sonde	S: O:Aiway paten A:Masalah bersihan jalan napas teratasi P: Pertahankan intervensi S: O: Klien terpasang Ventilator mode bipap FIO2 50% A: Masalah Disfungsi respon penyapihan ventilator sedikit teratasi P: Pertahankan intervensi S: O:  leukosit 12.000 A: masalah resiko infeksi sedikit teratasi P: lanjutkan intervensi