CONTOH ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.T DENGAN CKD +
BP + SEPSIS
DI RUANG ICU RUMAH SAKIT ABDOEL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG TAHUN 2016
DI RUANG ICU RUMAH SAKIT ABDOEL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG TAHUN 2016
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Ny.T
Umur : 37 Th
Jenis
kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Alamat :
Tanggal
masuk RS : 7 Februari 2016
Tanggal
masuk ICU : 7 Februari 2016
Tanggal
pengkajian : 9 Februari 2016
Diagnosa
medis : CKD + BP + SEPSIS
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn.P
Umur : 37 Th
Jenis
kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat :
2. Keluhan utama
Saat dilakukan anamnesa klien terlihat
sesak
3. Alasan masuk
Pasien
kiriman dari RS Waras Slamet tanggal 7 Februari 2016
masuk ICU via IGD
DO : klien sesak nafas, tampak edema
anasarka dan klien gelisah
4. Riwayat penyakit
a. Riwayat penyakit sekarang
Saat
dilakukan pengkajian tgl 9 Februari 2016 kesadaran klien Compos mentis GCS E4
Vterpasang ETT M5, Klien tampak sesak nafas, klien tampak edema anasarka,
terpasang ETT, terpasang Ventilator: Mod BIPAP FIO2 70%, RR 30. Keluarga klien mengatakan klien datang ke rumah sakit pada
tanggal 7 Februari 2016 pkl. 21:50 wib, keluarga klien mengatakan Ny.T demam, tampak
bernafas dibantu dengan ventilator
Riwayat
penyakit dahulu
Keluarga
klien mngatakan klien sebelumnya belum memiliki riwayat penyakit apapun.
b. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga klien mengatakan di dalam keluarganya
tidak ada yang memiliki riwayat penyakit apapun.
5. Pengkajian primer
a. Airway
·
Terdapat sumbatan berupa sekret/lendir
·
Terpasang ETT
·
Reflek menelan lemah
b. Breathing
·
Sesak tanpa aktivitas
·
RR 30x/’
·
Irama tidak teratur
·
Menggunakan otot bantu pernapasan
·
Pernapasan dalam
·
SPO2 97%
·
Ventilator:Mode BIPAP FIO2 70% PEEP 5
c. Circulation
·
Irama tidak teratur
·
TD 150/130
·
Suhu 38,5
·
Nadi 105x/’
·
Tidak cianosis
·
Akral hangat
d. Disability
·
Tingkat kesadaran Compos Mentis
·
GCS 6 E4 Vterpasang ETT M6
·
Pupil isokor
·
Reflek cahaya (+)
e. Exposure
·
Keadaan/turgor kuliat klien kurang elastis
6. Pengkajian sekunder
a. Riwayat penyakit dahulu
·
Alergy: Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki alergi obat
ataupun makanan
·
Medication: Keluarga klien mengatakan klien sebelumnya tidak pernah
mengkonsumsi obat obatan
·
Penyakit: Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat
penyakit apapun
·
Last meal: Tidak terkaji
·
Events: Tidak terkaji
b. Pemeriksaan head to toe
1. Keadaan umum klien
·
Klien tampak gelisah
·
Ada tanda tanda distress
·
Setelah dilakukan tindakan total care memandikan pasien, klien terlihat
bersih dan rapih
2. Sistem pernafasan
·
Hidung: Terdapat sekret, tidak ada polip,
·
Leher: Tidak terdapat pembesaran kelenjar, Tumor (-)
·
Suara paru vesikuler
·
Sesak tanpa aktivitas
·
RR 30x/’
·
Irama tidak teratur
·
Menggunakan otot bantu pernapasan
·
Pernapasan dalam
·
SPO2 97%
·
Ventilator:Mode BIPAP
3. Dada
·
Bentuk dada klien normal
·
Tidak ada suara nafas tambahan
·
Clubbing finger (-)
4. Sistem kardiovaskuler
·
Bibir tampak pucat
·
Conjunctiva pucat
·
CRT > 4 detik
·
Suara jantung S1 S2 (Murni)
5. Sistem pencernaan
·
Sklera unikterus
·
Bibir kering
·
Reflek menelan lemah
·
Kembung(-)
·
Stomatis(-)
6. Sistem indra
a. Mata
·
Pupil isokor
b. Hidung
·
Tidak terdapat sekret
·
Mimisan (-)
c. Telinga
·
Keadaan daun telinga sedikit kotor
·
Keluarga klien mengatakan klien sebelumnya tidak memiliki masalah pendengaran
7. Sistem saraf
·
Reflek patella (-)
·
GCS 6 E4 Vterpasang ETT M6
·
R Reflek babinsky (+)
·
Kekuatan tonus otot 5
8. Sistem Musculoskeletal
·
Kepala (bentuk kepala): bentuk kepala klienNormal
·
Ekstremitas bagian atas dan bawah normal ( bisa digerakan )
·
Kuku klien tampak panjang dan kotor
9. Sistm integument
·
Turgor kulit kurang elastis
·
Kuku sedikit panjang dan kotor
·
Textur rambut lembab dan rontok
10. Sistem endokrin
·
Poydipsi (-)
·
Poliphagi (-)
·
Riwayat bekas air seni di kelilingi air semut tidak ada (-)
11. Sistem perkemihan
·
Moon face (-)
·
Klien terpasang kateter urine 400 CC
·
Klien tampak edema anasarka
12. Sistem reproduksi
·
WANITA
-
Payu dara klien normal antara kanan dan kiri
-
Keadaan hymen: tidak terkaji
-
Haid pertama : tidak terkaji
-
Siklus haid : tidak terkaji
13. Sistem imun
·
Keluarga klien mengatakan klien tidak punya alergi seperti debu, cuaca
dan bulu binatang.
·
Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : flu
7. AKTIVITAS SEHARI HARI
A. Nutrisi
·
Klien makan melalui ngt, menu makan susu, Diit sonde susu 6x250 cc.
B. Cairan
·
Susu 6x250 cc
·
Ringer laktat 1000 cc/24 jam
·
Keseimbangan cairan 24 jam sebelumnya
INTAKE:
1. Intake
intravenous 1320 cc
2. Gastric
feeding 1500 cc
Jumlah
total: 2820 cc
OUTPUT:
1. Urine 400 cc
2. Lain lain 500
Jumlah total
900 cc
Total
balance 1920 cc
C. Eliminasi
·
Klien terpasang kateter urine
·
Klien terpasang popok
·
Obat pencahar (-)
D. Istirahat tidur
·
Tidak terkaji
E. Olahraga
·
Tidak terkaji
F. Alkohol/obat obatan
·
Tidak terkaji
G. Personal Hygiene
·
ADL total care
·
Oral hygiene dengan kasa dan listeryn
H. Aktivitas/Mobilitas fisik
·
ADL total care
Aktivitas
klien dibantu oleh perawat
I.
Rekreasi
·
Tidak terkaji
B. TES DIAGNOSTIK
·
Laboratorium: 7 Februari 2016
Hasil pemeriksaan
Parameter
|
Hasil
|
Nilai rujukan
|
Satuan
|
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
Hitung Jenis
-Basofil
-Eosinofil
-Batang
-Segmen
-Limfosit
-Monosit
LED
Ureum
Creatinine
Natrium
Kalium
Calsium
Clhorida
|
10.3
10,700
3.6
31
187,000
86
29
33
0
0
1
79
11
9
52
150
10,80
137
3,6
5,9
96
|
12,0-16,0
4.800-10.800
4,2-5,4
37-47
150.000-450.0000
79-99
27-31
33-37
0-1
2-4
3-5
50-70
25-40
2-8
0-15
13-43
0,55-1,02
135-145
3,5-5,0
8,6-10,0
96-106
|
g/dl
x10^3/dl
juta/ul
%
/ul
Fl
Pg
g/dL
%
%
%
%
%
%
mm/jam
mg/dl
mg/dl
mmol/l
mmol/l
mg/dl
mmol
|
·
Laboratorium: 9 Februari 2016
Hasil pemeriksaan
Parameter
|
Hasil
|
Nilai rujukan
|
Satuan
|
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
Hitung Jenis
-Basofil
-Eosinofil
-Batang
-Segmen
-Limfosit
-Monosit
LED
Ureum
Creatinine
Natrium
Kalium
Calsium
Clhorida
|
13.0
16,200
4.6
39
154,000
86
29
33
0
3
1
75
15
6
50
176
10,50
133
4,5
6,8
95
|
12,0-16,0
4.800-10.800
4,2-5,4
37-47
150.000-450.0000
79-99
27-31
33-37
0-1
2-4
3-5
50-70
25-40
2-8
0-15
13-43
0,55-1,02
135-145
3,5-5,0
8,6-10,0
96-106
|
g/dl
x10^3/dl
juta/ul
%
/ul
Fl
Pg
g/dL
%
%
%
%
%
%
mm/jam
mg/dl
mg/dl
mmol/l
mmol/l
mg/dl
mmol
|
HASIL RO FOTO
Kesan : Bronchopneumonia
Besar cor normal
Ujung ETT di carina
Kesan : Bronchopneumonia
Besar cor normal
Ujung ETT di carina
C. TERAPI SAAT INI
·
Tanggal : 9 Februari 2016
1. Lasik 1amp/12 jam
2. Levofloxacim 1 vial / 24 jam
3. Ca Glukonas 1 amp/8jam
4. Sulbaktam 100 / 12 jam
5. Cefoperazon 1 gr/ 12 jam
6. Bicnat 3X1
7. Asam folat 3X1
8. Paracetamol 500 mg/
ANALISA DATA
Nama : Ny. T Nama mahasiswa:
No RM : NIM:
Ruang rawat : ICU
No
|
Data (Symptom)
|
Masalah
|
Etiologi
|
1.
2.
3.
|
Ds:-
Do:
1.
Terdapat sumbatan berupa sekret/lendir
2.
Reflek menelan lemah
3.
Terpasang ETT
Ds:-
Do:
1.
Klien sesak tanpa aktivitas
2.
RR 30x/’
3.
Irama tidak teratur
4.
Pasien menggunakan otot bantu pernapasan
5.
SPO2 97%
6.
Terpasang Ventilator mode bipap
HASIL RO
FOTO
Kesan : Bronchopneumonia Besar cor normal Ujung ETT di carina
Ds:- keluarga klien mengatakan bb terahir
60 kg
Do:
1.
Kedua kaki terlihat edema
2.
CRT < 4 detik
3.
Tgl 7 februari 2016
- ureum 150
mg/dl
- creatinin 10,80 mg/dl
Tanggal 9 februari 2016
- ureum 176
mg/dl
- creatinin 10,50 mg/dl
|
Bersihan jalan napas tidak efektif
Disfungsi respon penyapihan ventilator
Kelebihan volume cairan
|
Adanya penumpukan sekret/lendir
Penurunan ekspansi paru
Retensi air dan natrium
|
Ø Masalah Keperawatan (Diagnosa keperawatan)
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d
Adanya penumpukan sekret/lendir
2. Disfungsi respon penyapihan ventilator b.d
Penurunan ekspansi paru
3. Kelebihan volume cairan b.d retensi air dan
natrium
Ø Prioritas Diagnosa Keperawatan
1.
Bersihan jalan napas tidak efektif b.d Adanya penumpukan sekret/lendir
2. Disfungsi respon penyapihan ventilator b.d Penurunan
ekspansi paru
3. Kelebihan volume cairan b.d retensi air dan
natrium
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (NOC)
DAN INTERVENSI KEPERAWATAN (NIC)
Nama Pasien : Ny. T
Dx Medis: CKD + BP + SEPSIS
No. RM :
No.
|
Dx. Keperawatan
|
NOC
|
NIC
|
Rasional
|
1.
2.
3.
|
Bersihan jalan napas tidak efektif b.d Adanya penumpukan sekret/lendir
Disfungsi respon penyapihan ventilator
b.d Penurunan ekspansi paru
Kelebihan volume cairan b.d retensi air
dan natrium
|
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
bersihan jalan napas efektif Kriteria hasil:
1.
Airway paten
2.
Sekret berkurang
3.
Reflek menelan baik
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
Disfungsi respon penyapihan ventilator teratasi Kriteria hasil:
1.
Pasien mampu aktif untuk berpartisipasi dalam proses penyapihan.
2.
Irama napas teratur
3.
Saturasi oksigen 90-100 %
4.
Stop ventilator
5.
Mode Cpap
6.
FIO2 turun 50%
Setelah dilakukan asuhan keperawatan ,
kelebihan volume cairan teratasi Kriteria hasil:
1.
Terbebas dari edema, efusi, anasarka
2.
Bunyi nafas bersih
3.
Terbebas dari distensi vena jugularis
|
1. Monitor ttv Klien
2.Kaji bersihan jalan napas apakah
terdapat sekret
3. Lakukan suction
4. Lakukan Vibrasi perlahan
1.Kaji faktor fisik dalam proses penyapihan
2. Tentukan persipan psikologis
3. Jelaskan tehnik penyapihan
4. Berikan periode istirahat tanpa gangguan
5. Kaji foto dada dan analisa gas darah
1.
Pertahankan catatan
intake dan output yang akurat
2.
Monitor hasil lab
yang sesuai dengan retensi cairan
3.
Monitor vital sign
4.
Kolaborasi pemberian
obat diuretic dengan dokter
5.
Kolaborasi dengan
hemodialisa
6.
Monitor masukan
makanan / cairan
|
1.Menilai
perkembangan tanda tanda vital klien
2. Menilai adanya sumbatan di Airway
3. Mengeluarkan skret atau lendir agar
airway tidak ada sumbatan
4. Membantu mengeluarkan sekret
1. penyapihan adalah kerja keras, peningkatan suhu indikasi
peningkatan kebutuhan oksigen 7 %, takikardia dan hipertensi menandai jantung
kerja keras dalam bekerja sehingga penyapihan tidak diperbolehkan..
2. penyapihan menimbulkan stress.
3. membantu pasien untuk siap mengadapi penyapihan
4. memaksimalkan energi untuk proses penyapihan
5. saturasi oksigen harus memuaskan dengan cek analisa gas
darah, FIO2 < 50 %
1.
Untuk mengetahui
cairan yang masuk dan keluar dari tubuh
2.
Untuk mengetahui
kenaikan ureum creatinin
|
CATATAN PERKEMBANGAN I
Nama pasien :Ny. T Dx
Medis: CKD + BP + SEPSIS
No. RM : 445738
Tanggal
|
Dx. Keperawatan
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
9-2-2016
9-2-2016
9-2-2016
|
Bersihan jalan napas tidak efektif b.d Adanya penumpukan sekret/lendir
Disfungsi respon penyapihan ventilator
b.d Penurunan ekspansi paru
Kelebihan volume cairan b.d retensi air
dan natrium
|
1. Memonitor ttv Klien
2. Mengkaji bersihan jalan napas apakah
terdapat sekret
3. Melakukan suction
4. Melakukan Vibrasi perlahan
1.Mengkaji faktor fisik dalam proses penyapihan
2.Menentukan persipan psikologis
3.Menjelaskan tehnik penyapihan
4.Memberikan periode istirahat tanpa gangguan
5.Mengkaji aji foto dada dan analisa gas darah
1.
Pertahankan catatan
intake dan output yang akurat
2.
Monitor hasil lab
yang sesuai dengan retensi cairan
3.
Monitor vital sign
4.
Kolaborasi pemberian
obat diuretic dengan dokter
5.
Monitor masukan makanan
/ cairan
|
S:- keadaan umum baik
O:Aiway paten
A:Masalah bersihan jalan napas belum
teratasi
P: Pertahankan intervensi
S:-
O: Klien terpasang Ventilator mode bipap
FIO2 50%
A: Masalah Disfungsi respon penyapihan
ventilator belum teratasi
P: Pertahankan intervensi
S:- klien terlihat edema anasarka
O: Tgl 7 februari 2016
- ureum 150
mg/dl
- creatinin 10,80 mg/dl
Tanggal 9 februari 2016
- ureum 176
mg/dl
- creatinin 7,50 mg/dl
A: masalah kelebihan volume cairan belum
teratasi
P: Pertahankan intervensi
|
CATATAN PERKEMBANGAN II
Nama pasien :Ny. T Dx
Medis: CKD + BP + SEPSIS
No. RM :
Tanggal
|
Dx. Keperawatan
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
10-2-2016
10-2-2016
10-2-2016
|
Bersihan jalan napas tidak efektif b.d Adanya penumpukan sekret/lendir
Disfungsi respon penyapihan ventilator
b.d Penurunan ekspansi paru
Kelebihan volume cairan b.d retensi air
dan natrium
|
1. Memonitor ttv Klien
2. Mengkaji bersihan jalan napas apakah masih
terdapat sekret
3. Melakukan suction
4. Melakukan Vibrasi perlahan
1.Mengkaji faktor fisik dalam proses penyapihan
2.Menentukan persipan psikologis
3.Menjelaskan tehnik penyapihan
4.Memberikan periode istirahat tanpa gangguan
5.Mengkaji aji foto dada dan analisa gas darah
1.
Pertahankan catatan
intake dan output yang akurat
2.
Monitor hasil lab
yang sesuai dengan retensi cairan
3.
Monitor vital sign
4.
Kolaborasi pemberian
obat diuretic dengan dokter
- Lasik 1 amp /12 jam
- bicnat 3X1
5.
Monitor masukan
makanan / cairan
|
S:- keadaan umum baik
O:Aiway paten
A:Masalah bersihan jalan napas sedikit
teratasi
P: Pertahankan intervensi
S:-
O: Klien terpasang Ventilator mode bipap
FIO2 50 %
A: Masalah Disfungsi respon penyapihan
ventilator belum teratasi
P: Pertahankan intervensi
S:- klien terlihat edema anasarka
O: Tgl 7 februari 2016
- ureum 100
mg/dl
- creatinin 6,30 mg/dl
Tanggal 9 februari 2016
- ureum 130
mg/dl
- creatinin 5,80 mg/dl
A: masalah kelebihan volume cairan belum
teratasi
P: Pertahankan intervensi
|
CATATAN PERKEMBANGAN III
Nama pasien :Ny. T Dx
Medis: CKD + BP + SEPSIS
No. RM :
Tanggal
|
Dx. Keperawatan
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
10-2-2016
10-2-2016
10-2-2016
|
Bersihan jalan napas tidak efektif b.d Adanya penumpukan sekret/lendir
Disfungsi respon penyapihan ventilator
b.d Penurunan ekspansi paru
Kelebihan volume cairan b.d retensi air
dan natrium
|
1. Memonitor ttv Klien
2. Mengkaji bersihan jalan napas apakah
masih terdapat secret dan cairan
3. Melakukan suction bila perlu
4. Melakukan Vibrasi perlahan
1.Mengkaji faktor fisik dalam proses penyapihan
2.Menentukan persipan psikologis
3.Menjelaskan tehnik penyapihan
4.Memberikan periode istirahat tanpa gangguan
5.Mengkaji aji foto dada dan analisa gas darah
1.
Pertahankan catatan
intake dan output yang akurat
2.
Monitor hasil lab
yang sesuai dengan retensi cairan
3.
Monitor vital sign
4.
Kolaborasi pemberian
obat diuretic dengan dokter
5.
Monitor masukan
makanan / cairan
|
S:- keadaan umum baik
O:Aiway paten
A:Masalah bersihan jalan napas teratasi
P: Pertahankan intervensi
S:-
O: Klien terpasang Ventilator mode bipap
FIO2 50%
A: Masalah Disfungsi respon penyapihan
ventilator sedikit teratasi
P: Pertahankan intervensi
S:- klien terlihat edema anasarka
O: klien dilakukan hemodialisa
- ureum 150
mg/dl
- creatinin 5,0 mg/dl
A: masalah kelebihan volume cairan
sedikit teratasi
P: Pertahankan intervensi
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar