ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.K DENGAN FRAKTUR LUMBAL DIRUANG MAWAR RSUD Dr. H. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG

PENGKAJIAN

I. Identitas

Nama : Ny.K

Umur : 63 tahun

Jenis kelamin : Wanita

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Buruh Tani

Suku/Bangsa : Lampung/Indonesia

Alamat :

No.RM :

Informan : Ny.R (Anak kandung)

Tanggal masuk : 18-09-2016

Tanggal pengkajian : 26-09-2016

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk

a. Keluhan utama : Nyeri pada punggung

b. Alasan masuk : Berdasarkan data dilist dan keluarga klien, klien datang ke RSUD Dr. H. Abdul Moeloek diantar oleh keluarganya melalui IGD dan dirawat diruang Mawar pada tanggal 18-09-2016 dalam keadaan sadar dengan keluhan nyeri pada punggung. TTV: TD 110/90 mmHg, N 80x/m, RR 20x/m, S 36,9⁰C

Diagnosa Medis : Fr.Kompresi V.L1, V.L3-4-5

III. Riwayat Kesehatan Sekarang

Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 26-09-2016 keluhan utama klien nyeri pada punggung.

P : Nyeri karena jatuh dari kasur, nyeri bertambah bila klien ingin miring kanan atau kiri dan berkurang bila klien tidur terlentang dengan tarik nafas dalam selama 5-10menit.

Q : Nyeri dirasakan hilang timbul dengan intensitas berat.

R : Nyeri menyebar sampai kaki

S : Nyeri dengan skala 8

T : Keadaan ini dirasakan sejak 1bulan yang lalu

Klien tampak meringis kesakitan sehingga aktivitas klien dibantu keluarga.

TTV: TD 120/80 mmHg, N 80x/m, RR 22x/m, S 36,5⁰C.

IV. Riwayat Kesehatan Sebelumnya

Sebelumnya klien sudah sakit seperti ini 1 bulan yang lalu namun hanya diobati dengan pengobatan tradisional dan alternatif namun tidak berhasil, kemudian dibawa ke RSUDAM.

V. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga mengatakan hanya klien yang mengalami sakit seperti ini, dan tidak ada penyakit keturunan seperti hipertensi, DM ataupun asma.

Genogram

VI. Riwayat Psikososial

Klien mengatakan mempunyai hubungan baik dengan orang lain. Klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya, yang diinginkan klien hanyalah cepat sembuh dan bisa beraktivitas seperti biasanya.

VII. Riwayat Spiritual

Klien mengatakan sebelum sakit klien rajin melakukan sholat 5 waktu dan seminggu seklai melakukan pengajian ibu-ibu. Namun saat sakit klien hanya terbaring ditempat tidur.

VIII. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : kesadaran CM

GCS 15: E4 V5 M6

TB 165 cm, BB 55 kg

TD 120/90 mmHg, N 80x/m, RR 22x/m, S 36,7⁰C

b. Sistem pernafasan

· Hidung : tidak ada cuping hidung, tidak ada polip ataupun sekret

· Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

· Dada : I : simetris, tidak terdapat penggunaan otot bantu pernafasan

P : pengembangan dada kanan dan kiri sama

P : bunyi sonor

A : suara vesikular

c. Sistem kardivaskuler

I : ictus cordis tidak terlihat, tidak sianosis

P : CRT 2”, tidak teraba ictus cordis di ICS mid clavicula sinistra

P : bunyi pekak

A : suara S1 S2 lup dup

d. Sistem pencernaan (abdomen)

I : tidak ada benjolan

A : bising usus 10x/m

P : bunyi tympani

P : tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan, dan hepar tidak teraba

e. Sistem indera

· Mata : simetris, konjungtiva an anemis, sklera an ikterus

· Hidung : tidak ada cuping hidung, tidak ada sekret atau polip

· Telinga : simetris, tidak ada serumen

f. Sistem saraf

· Fungsi cerebral : kesadaran CM, GCS 15: E4 V5 M6

· Fungsi cranial :

ü Nervus I : klien mampu membedakan bau yang dirasakan

ü Nervus II : penglihatan klien masih tajam

ü Nervus III : mampu menggerakkan mata keatas

ü Nervus IV : mampu menggerakkan mata kedalam

ü Nervus V : sensasi wajah kanan kiri sama

ü Nervus VI : mampu menggerakkan bola mata kekanan dan kekiri

ü Nervus VII : mampu tersenyum

ü Nervus VIII : pendengaran klien tajam

ü Nervus IX : mampu menelan

ü Nervus X : mampu bicara a i u e o

ü Nervus XI : mampu menahan tekanan pada bahu

ü Nervus XII : mampu menjulurkan lidah, bicara lancar

g. Sistem muskuloskeletal

· Look : terjadi kelainan bentuk pada punggung tampak bungkuk dan tampak bengkok

· Feel : S 36,7⁰C, fulsasi hangat, nyeri tekan disekitar punggung, terdapat krepitasi

· Move : pergerakan tubuh terasa nyeri, karena ada fraktur lumbal maka pergerakkan yang lain lemah

h. Sistem integumen

Kulit lembab dan elastis

i. Sistem endokrin

Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada riwayat bekas air seni dikelilingi semut

j. Sistem perkemihan

Tidak ada gangguan pada saluran perkemihan, tidak ada penyakit hubungan seksual. Input/24jam 2000cc, output/24jam 1500cc

k. Sistem reproduksi

Payudara kanan dan kiri sama, terdapat putting dan aerola mamae. Labia mayora menutupi labia minora.

l. Sistem imun

Saat bayi klien imunisasi lengkap. Tidak ada alergi terhadap makanan, cuaca ataupun obat-obatan.

IX. Aktivitas Sehari-hari

a. Nutrisi

Baik saat sakit maupun sebelum sakit selera makan baik 3x sehari dengan menu nasi sayur lauk dan buah, tidak ada makanan pantangan dan pembatasan pola makan.

b. Cairan

Baik saat sakit maupun sebelum sakit frekuensi minum 6-8 gelas/hari. Jenis minuman yang dikonsumsi adalah air putih dan susu.

c. Eliminasi

Baik saat sakit maupun sebelum sakit BAK 4-5x/hari dan BAB 1x/hari teratur. Tidak ada kesulitan saaat eliminasi.

d. Istirahat tidur

Baik saat sakit maupun sebelum sakit klien istirahat cukup. Tidur siang 2 jam dan tidur malam 8 jam. Bila tidak dapat tidur klien melakukan tarik nafas dalam untuk mengurangi nyerinya.

e. Olahraga

Klien tidak pernah olahraga, namun klien setiap hari kekebun untuk mencari kayu bakar dan rumput.

f. Rokok/alkhohol

Klien tidak merokok maupun minum minuman berakhohol

g. Personal hygiene

Sebelum sakit klien mandi 2x/hari secara mandiri. Namun saat sakit klien mandi 2x/hari dengan bantuan keluarga dan hanya dilap.

h. Aktivitas mobilitas fisik

Sebelum sakit klien sering melakukan aktivitas sehari-hari seperti kekebun untuk mencari kayu bakar dan rumput. Namun saat sakit klien hanya terbaring ditempat tidur. Kegiatan klien terbatas dan dibantu keluarga. klien mengalami kesulitan melakukan pergerakkan tubuh pada bagian punggung dan kaki karena adanya fraktur kompresi.

i. Rekreasi

Klien tidak pernah rekreasi karena anak-anaknya selalu datang untuk menjenguknya.

X. Tes Diagnostik

a. Laboratorium 19-09-2016

Parameter	Hasil	Nilai Rujukan
Hemoglobin	9,5	L : 14,0-18,0 gr/dL P : 12,0- 16,0 gr/dL
Leukosit	4.300	5000-10000/UL
Basofil	0	0-1%
Eosinofil	1	1-3%
Batang	0	1-5%
Segmen	66	50-70%
Limfosit	30	20-40%
Monosit	3	2-8%
Trombosit	118.000	150000-400000/UL
Hematokrit	14	37-48%

b. Ro foto 16-09-2016

Pemeriksaan: foto lumbo sakrai

Hasil pemeriksaan:

ü Tampak tulang vertebrae lumbalis tampak ostheoparetik

ü Tampak fr.kompresi V.L1, V.L 3-4-5

ü Diskus inter vertebralis tak menyempit

ü Foramen inter vertebralis tak menyempit

Kesan: Fraktur Compresi V.L1, V.L 3-4-5

c. MRI 16-09-2016

Dilakukan MRI lumbosakral menggunakan MRI 0,3 T mindray, dilakukan potongan sagital-koronal, aksial-sanital. Scanning dilakukan tanpa media kontras.

Kesimpulan:

ü Brust fraktur pada corpus vertebrae lumbal 2 dengan retropulsi aspek posterosuperior yang menyebabkan stenosis canalis spinalis setinggi corpus vertebra lumbal 2 disertai bown marrow edema

ü Fraktur compresi multiple pada corpus vertebrae lumbal 3 dan 4 (TLICS score: 2)

ü Ligamentum longitudinalis posterior vertebrae lumbal 2-3 buspek. Posterior ligamentous samplex injury (TLICS score: 7)

ü Multiple protruded disc pada intervertebralis lumbal 4-5 dan lumbal 5. Sakral 1 disertai herniasi nucleus oulnosus kearah posterior difus yang menekan saccus thecalis anterior dan radiks spinal bilateral

ü Multiple disc bilging pada intervertebralis lumbal 2-3 dan lumbal 304 dengan peregangan ligamentum anulace yang masih baik

ü Spondilosis lumbalis

XI. Terapi Saat Ini

a. Terapi medis

No	Terapi	Dosis
No	Terapi	Dosis
1.	Infus RL	2000cc/24jam
2.	Paracetamol tab	500mg/12jam
3.	Ceftriaxone/inj	1gr/12jam
4.	Tramadol/inj	400mg/12jam

b. Terapi keperawatan

· Mengkaji TTV

· Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam

· Mengajarkan teknik distraksi

· Mengatur posisi yang nyaman pada klien

· Mengajarkan klien untuk melakukan ROM kanan dan kiri

ANALISA DATA

NO	DATA FOKUS	MASALAH	PENYEBAB
	DS: - klien mengtakan nyeri pada punggung. - Klien mngatakan Nyeri karena jatuh dari kasur, -Klien mengtakannyeri bertambah bila klien ingin miring kanan atau kiri dan berkurang bila klien tidur terlentang dengan tarik nafas dalam selama 5-10menit. - Klien mengatak Nyeri dirasakan hilang timbul dengan intensitas berat. - Klien mengatak Nyeri menyebar sampai kaki - Klien mengatakan keadaan ini dirasakan sejak 1bulan yang lalu DO: - Klien tampak meringis kesakitan - Klien sering ,menangis krna kesakitan - Ttv TD 120/90 mmhg, N 80x/m, RR 22x/m S 36,4 c - Skla nyeri 8	NYERI AKUT	AGEN CIDERA FISIK
2	DS: - Klien mengtakan tidakbisa melakukan aktifitas seperti biasanya - Klien mengatakan aktifitasnya dibantu keluarga DO: - Klien tampak lemah - Klien hanya terbaring ditempat tidur	HAMBATAN MOBILITAS FISIK	KELEMAHAN OTOT
3	DS: - Klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya - Klien mengataka sakitnya sudah 1 bulan DO: - Klien selalu bertanya tentang penyakitnya - Klien tampak bingung	KURANG PENGETAHUAN	PROSES PENYAKIT

Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik

2. Hambatan mobilitas fisik b.d kelemahan otot

3. Kurang pengetahuan b.d proses penyakit

Prioritas Diagnosa

1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik

2. Hambatan mobilitas fisik b.d kelemahan otot

3. Kurang pengetahuan b.d proses penyakit

RENCANA KEPERAWATAN

Nama klien : Ny.k

No RM :

Dx Medis : LPB+FR KOMPRESI

NO	DX KEPERAWATAN	NIC	NOC	RASIONAL
1	Nyeri akut b.d agen cidera fisik DS: - klien mengtakan nyeri pada punggung. - Klien mngatakan Nyeri karena jatuh dari kasur, -Klien mengtakannyeri bertambah bila klien ingin miring kanan atau kiri dan berkurang bila klien tidur terlentang dengan tarik nafas dalam selama 5-10menit. - Klien mengatak Nyeri dirasakan hilang timbul dengan intensitas berat. - Klien mengatak Nyeri menyebar sampai kaki - Klien mengatakan keadaan ini dirasakan sejak 1bulan yang lalu DO: - Klien tampak meringis kesakitan - Klien sering ,menangis krna kesakitan - Ttv TD 120/90 mmhg, N 80x/m, RR 22x/m S 36,4 c - Skla nyeri 8	Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24jam nyeri berkurang dengan kriteri hasil: - Sklanya nyeri 0-3 - Mampu melaporkan nyeri - TTV dalam batas normal	- Kaji ttv - Ajarkan teknik relaksai nafas dalam - Kolaborasi dengan pemberian analgetik	- Mengukur keadaan klien - Sebagai pengalihan untuk merngurangi nyeri - Untuk mengobati nyeri
2	Hambatan mobilitas fisik b.d kelemahan otot DS: - Klien mengtakan tidakbisa melakukan aktifitas seperti biasanya - Klien mengatakan aktifitasnya dibantu keluarga DO: - Klien tampak lemah Klien hanya terbaring ditempat tidur	Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24jam kelemahan otot dapat teratasi dengan kriteria hasil: - Klien tampak lemah - Aktifiatas tanpa bantuan - Melakukan aktifitas secara mandiri	- Kaji ttv - Berikan lingkungan yang aman dan nyaman - Ajarkan klien untuk melakukan aktifitas	- Mengetahui keadaan umum klien - Mempermudah pergerkan akibat klien - Meningkatkan aktifitas klien
3	Kurang pengetahuan b.d proses penyakit DS: - Klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya - Klien mengataka sakitnya sudah 1 bulan DO: - Klien selalu bertanya tentang penyakitnya Klien tampak bingung	Setelah dilakukan askep selama x24jam pengetahuan klien bertambah dengan kriteria hasil : - Mengetahui tentang penyakitnya - Mampu mendeskrpsikan tentang pnyakit - Menerima keadaan penyakitnya	- Anjurkan klien untuk bertanya dan diskusi - Motivasi klien untuk mempelajari informasi yang diperoleh - Kolaborasi dengan penkes	- Meningkatkan pengetahuan klien - Menambah pengetahuan klien - Meningkatkan dan menambahn pengetahuan klien tentang penyakitnya

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Ny k

No RM :

Dx Medis : LPB+FR KOMPRESI

NO	TANGGAL /JAM	NO DX	IMPLEMETASI	EVALUASI
1	26-09-2016 10.00 10.15 10.30	1	- Mengkaji ttv - Mengajarkan teknik relaksai - Mengkolaborasi dengan pemberian analgetik sesuai indikasi	S:Klien mengatakan punggung masih sakit O:Ttv TD 120/90 mmhg, N 80x/m, RR 22x/m, S 36,4⁰C, skala nyeri 8 A:Masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi - Kaji ttv - Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam - Kolaborasi dengan pemberian analgetik sesuai indikasi TTD
	10.45 10.50	2	- Memberikan lingkungan aman dan nyaman - Mengajarkan klien untuk melakukan aktifitas	S: Klien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas O: Klien tampak lemah Klien tampak terbaring ditempat tidur A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi - Berikan lingkungan yang aman dan nyaman - Ajarkan klien untuk melakukan aktivitas TTD
	11.00 11.15 11.30	3	- Menganjurkan klien untuk bertanya dan berdiskusi - Memotivasi klien untuk mempelajari informasi yang diperoleh - Mengkolaborasi dengan penkes	S: Klien mengatakan belum mengetahui tentang penyakitnya O: Klien tampak bingung Klien selalu bertanya tentang penyakitnya A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi - Anjurkan klien untuk bertanya dan berdiskusi - Motivasi klien untuk mempelajari informasi yang diperoleh TTD
1.	27-09-2016 10.00 10.15 10.30	1	- Mengkaji TTV - Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam - Mengkolaborasi dengan pemberian analgetik sesuai indikasi	S: Klien mengatakan nyeri berkurang O: TD 120/80mmHg, N 80x/m, RR 20x/m, S 36,5⁰C, skala nyeri 6 A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi - Kaji TTV - Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam - Kolaborasi dengan pemberian analgetik sesuai indikasi TTD
2.	10.45 10.50	2	- Memberikan lingkungan yang aman dan nyaman - Mengajarkan klien untuk melakukan aktivitas	S: Klien mengatakan mampu menggerakkan badannya O: Klien tampak lemah A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi - Berikan lingkungan yang aman dan nyaman - Ajarkan klien untuk melakukan aktivitas TTD
3.	11.00 11.15	3	- Menganjurkan klien untuk bertanya dan berdiskusi - Memotivasi klien untuk mempelajari informasi yang diperoleh	S: Klien mengatakan sudah tidak bingung lagi O: Klien tampak banyak bertanya Keluarga dan klien tampak antusias A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi - Anjurkan klien untuk bertanya dan diskusi - Motivasi klien untuk mempelajari informasi yang diperoleh TTD
1.	28-09-2016 10.00 10.15 10.30	1	- Mengkaji TTV - Mengajarkan klien untuk teknik relaksasi nafas dalam - Mengkolaborasi dengan pemberian analgetik sesuai dengan indikasi	S: Klien mengatakan nyeri berkurang O: TD 120/80 mmHg, N 80x/m, RR 20x/m, S 36,7⁰C, skala nyeri 4 A: masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi - Kaji TTV - Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam - Kolaborasi dengan pemberian analgetik sesuai indikasi TTD
2.	10.45 10.50	2	- Memberikan lingkungan yang aman dan nyaman - Mengajarkan klien untuk melakukan aktivitas	S: Klien mengatakan mampu makan tanpa bantuan O: Tampak tenang dan tampak melakukan aktivitas makan secara mandiri A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi - Berikan lingkungan yang aman dan nyaman - Ajarkan klien untuk melakukan aktivitas TTD
3.	11.00 11.15	3	- Menganjurkan klien untuk bertanya dan berdiskusi - Memotivasi klien untuk mempelajari informasi yang diperoleh	S: Klien mengatakan sudah tidak bingung lagi O: Keluarga dan klien tampak antusias A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi - Motivasi klien untuk mempelajari informasi yang diperoleh TTD