Ruang : Kutilang
No. MR/CM :
Tgl. Pengkajian :
17 Oktober 2017
I.
DATA DASAR
A.
Identitas Pasien
1.
Nama :
Tn.R
2.
Usia :
25 tahun
3.
Status Perkawinan :
Kawin
4.
Pekerjaan : Wiraswasta
5.
Agama :
Islam
6.
Pendidikan : SMA
7.
Suku :
Lampung
8.
Bahasa Yang Digunakan :
Bahasa Indonesia
9.
Alamat Rumah :
10.
Sumber Biaya :
11.
Tanggal Masuk RS :
14 Oktober 2018
12.
Diagnosa Medis : Combustio Elektrik
B.
Sumber Informasi ( Penanggung
Jawab )
1.
Nama :
Tn. I
2.
Hubungan Dengan Klien : Ayah
II.
RIWAYAT KESEHATAN
A.
Riwayat kesehatan masuk Rumah
Sakit :
Klien masuk melalui IGD pada tanggal 14 Oktober 2017 pukul : 14.00
WIB, dengan keluhan luka bakar tersengat listrik pada pukul 13.00 WIB.
Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran klien komposmentis, TD :
130/90 mmHg, N : 105 x/menit, P : 28
x/menit, S : 37,7° C. Penatalaksanaan medis saat di IGD :
-
IVFD RL 20 gtt/mnt
-
Dermazin Zalf
-
Injeksi Ceftriaxone 1 gr/ hari
-
Injeksi Transamin 500 mg/ 8 jam
-
Pronalges supp
B.
Riwayat kesehatan saat
pengkajian
1.
Keluhan Utama :
Saat dilakukan pengkajian tanggal 17 Oktober 2017 pukul 15.00 WIB
klien mengatakan nyeri pada kedua kaki dan tangan serta dada yang disebabkan
tersengat listrik. Frekuensi nyeri hilang timbul, durasi ± 10-15 menit, skala
nyeri 5, klien mengatakan nyerinya seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan sejak
mengalami luka bakar, klien mengatakan nyeri bertambah bila klien menggerakkan
kakinya dan nyeri berkurang bila klien tidak menggerakkan kakinya..
2.
Keluhan penyerta :
Klien mengatakan nafasnya sesak, klien mengatakan
badannya terasa
lemas
C.
Riwayat kesehatan lalu
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan. Klien
mengatakan baru pertama kali ini mengalami luka bakar dan baru pertama kali
dirawat di Rumah Sakit. Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit
kronis, klien mengatakan sebelumnya tidak pernah di operasi.
D.
Riwayat kesehatan keluarga
Genogram :
III.
RIWAYAT PSIKOSOSIAL – SPIRITUAL
- Support Sistem
Klien mengatakan keluarga selalu mendukung kesembuhan terhadap
penyakitnya, dan klien merasa senang karena perawat selalu memberikan perawatan
yang terbaik dan yang lebih penting klien mengatakan selalu berdoa agar cepat
sembuh.
2.
Komunikasi
Sebelum sakit :
Klien mengatakan komunikasi dalam keluarga dan masyarakat baik
Saat Sakit :
Klien mengatakan walaupun klien dalam keadaan sedang sakit tetapi
komunikasi dengan keluarga klien masih tetap terjalin dengan baik.
3.
Sistem Nilai Kepercayaan
Sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien selalu melaksanakan
ibadah dan klien adalah orang yang
beriman dan rajin beribadah.
IV.
LINGKUNGAN
- Rumah
Keluarga klien mengatakan lingkungan rumah klien selalu bersih dan
rapih, jauh dari jalan raya dan tidak ada bahaya.
B.
Pekerjaan
Bahaya terjadinya polusi udara dan resiko kecelakaan tidak ada,
karena jauh dari jalan raya.
V.
POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
SEBELUM DAN SAAT SAKIT
- Pola Nutrisi dan Cairan ( sebelum
dan saat sakit )
1.
Pola Nutrisi
a.
Sebelum sakit
Klien mengatakan
nafsu makan baik, 3X sehari dan selalu menghabiskan porsi makanannya. Jenis
makanan nasi dengan sayur, lauk pauk, dan buah jika ada.
b.
Saat sakit
Klien mengatakan nafsu makan baik, 3X sehari dan selalu menghabiskan
porsi makanannya. Jenis makanan nasi dengan sayur, lauk pauk yang disediakan
Rumah Sakit. Diit Nasi Biasa Tinggi Kalori Tinggi Protein. Klien tidak
mengalami perubahan berat badan 3 bulan terakhir.
2.
Pola Cairan
a.
Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit minum air putih ± 6-8 gelas/ hari (1
gelas = 250 cc) klien minum ± 1-2 liter/ hari
b.
Saat sakit
Klien mengatakan minum air putih 4-5 gelas/ hari ± 1 liter/hari.
Klien mendapat terapi infus RL 20 tetes/
menit.
- Pola Eliminasi ( sebelum dan saat sakit
)
1.
BAK
a.
Sebelum sakit
Klien mengatakan BAK 4-5 x/hari dengan jumlah urin ± 1.000 – 1.500
cc/hari. Warna urin kuning jernih dan bau khas (pesing). Klien mengatakan tidak
ada keluhan saat BAK
b.
Saat sakit
Klien terpasang kateter, klien mengatakan BAK ± 2000 ml/ hari. Warna kuning tua, bau khas.
2.
BAB
a.
Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit BAB 1 x/hari pada pagi hari, dengan
konsistensi padat, warna dan bau khas. Tidak ada keluhan saat BAB. Klien tidak
menggunakan obat pencahar
b.
Saat sakit
Klien mengatakan selama di Rumah Sakit belum pernah BAB.
- IWL (Insensible Water Lose)
-
Keringat : 10% x jml Urine = 200 cc
-
Urine : 2000 cc = 2000 cc
-
Penguapan : 10% x jml urine = 200 cc
2400 cc
- Balance Cairan :
- Input =
IVRL RL 20 tetes/menit = 1500
cc/ hari
Air minum putih = 5 gelas x 200
cc = 1000 cc
- Output = 3000 cc
- Balance
cairan = 2500 cc – 2400 cc
= 100 cc
- Pola personal Hygiene ( sebelum
dan saat sakit )
a.
Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit klien mandi 2 x/hari pada pagi dan
sore hari dengan menggunakan sabun. Klien menggosok gigi setiap sebelum mandi.
Klien mencuci rambut setiap mandi.
b.
Saat sakit
Klien mengatakan hanya dilap saja oleh keluarga dan melakukan oral
hygiene pada pagi hari. Klien belum pernah mencuci rambut
- Pola istirahat dan tidur ( sebelum
dan saat sakit )
a.
Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit tidur 7-8 jam pada malam hari dan
kadang-kadang klien tidur siang 1-2 jam. Klien mengatakan tidak ada kesulitan
dalam hal tidur dan tidak pernah menggunakan obat tidur
b.
Saat Sakit
Klien mengatakan tidur 3-4 jam/hari dan klien sering terbangun
karena suara gaduh. Klien tidak pernah tidur siang.
- Pola Aktivitas dan Latihan
a.
Sebelum sakit
Klien mengatakan dapat melakukan aktivitas dengan baik. Klien tidak
memiliki keterbatasan gerak, klien tidak menggunakan alat bantu dalam bergerak.
b.
Saat sakit
Saat ini klien tidak bisa melakukan aktivitas karena klien merasa nyeri
pada kakinya bila melakukan aktivitas. Aktivitas dibantu oleh keluarga dan
perawat. Klien lebih banyak istirahat di tempat tidur.
- Pola Kebiasaan Yang Mempengaruhi
Kesehatan
Klien mengatakan tidak merokok. Klien tidak pernah minum minuman
keras dan tidak memiliki ketergantungan obat tertentu.
- Pengkajian Fisik
1.
Pemeriksaan Umum
a.
Kesadaran :
Composmentis
b.
TD : 130/ 80
mmHg
c.
Nadi : 104 x
/menit
d.
Pernafasan :
24 x /menit
e.
Suhu : 38 ° C
2.
Pemeriksaan persistem
a.
Sistem penglihatan
Posisi mata simetris, pergerakan bola mata mengikuti perintah,
konjungtiva an anemis, sklera an icterik, pupil isokor, reaksi terhadap cahaya
positif, lapang pandang normal, klien dapat membaca koran dengan jarak 30 cm.
b.
Sistem Pendengaran
Telinga simetris kiri kanan, tidak ada serumen dalam telinga, klien
dapat mendengarkan detik jam dengan jarak 10 cm, tidak ada pemakaian alat bantu
pendengaran.
c.
Sistem Wicara
Klien tidak ada gangguan dan kesulitan berbicara, klien dapat
menjawab sesuai dengan pertanyaan yang diberikan. Klien dapat menyebutkan nama
benda yang ditunjukkan dengan benar (buku, pensil).
d.
Sistem Pernapasan
Sesak (+), RR : 24 x/menit, jalan nafas tidak ada sekret, nyeri dada
(+), irama nafas tidak teratur, suara nafas vesikuler, tidak menggunakan otot
bantu pernafasan dan tidak menggunakan alat bantu pernafasan, ronchi (-),
weezing (-)
e.
Sistem Kardiovaskuler
·
Sirkulasi perifer
Nadi lemah, frekuensi 104 x/menit, irama tidak teratur, tidak
terdapat distensi vena jugularis,
temperatur kulit teraba hangat, terdapat edema pada dada dan ekstermitas bawah,
CRT : 4 detik.
·
Sirkulasi jantung
Denyut nadi apikal 104 x/menit, irama tidak teratur, tidak ada
kelainan bunyi jantung, nyeri dada,mur-mur (-), kaki dan tangan teraba hangat, nyeri dada (-)
f.
Sistem Neurologi
GCS : 15. E : 4 M : 5 V
: 6
Tidak ada tanda – tanda peningkatan tekanan intrakranial, tidak ada
gangguan Neurologis (N.I – N.XII) , tidak ada tanda – tanda iritasi meningeal,
kekuatan otot penuh.
5 5 5 5 5 5 5 5 
5 5 5 5 5 5 5 5
g.
Sistem Pencernaan
Keadaan mulut
bersih, klien mengatakan tidak ada kesulitan menelan,
Mual (-), muntah
(-), nyeri ulu hati (+), bising usus 10 x/menit, tidak ada massa pada abdomen,
asites (-), tidak ada luka post operasi.
h.
Sistem Imunologi
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening pada leher, ketiak dan lipat
paha
i.
Sistem Endokrin
Nafas tidak berbau keton, tidak ada luka ganggren, tidak ada
pembesaran kelenjar tyroid, Gula Darah Sewaktu : 112 mg/dl.
j.
Sistem Urogenital
Distensi kandung kemih (-), nyeri tekan (-), gangguan berkemih (-), terpasang
kateter, kebersihan genital baik.
k.
Sistem Integumen
Keadaan rambut kusam, warna hitam, kekuatan baik, keadaan kulit
bersih, terdapat luka bakar Grade III pada ekstermitas bawah, manus sinistra
dan dada,luka basah, luas luka bakar ± 39 %, pus (+), kemerahan pada luka, edema pada luka bakar, bula (+). Klien mengatakan
terasa nyeri pada lukanya, turgor tidak elastis.
l.
Sistem Muskuloskeletal
Klien tidak mengalami keterbatasan dalam pergerakan, klien
mengatakan merasa nyeri bila melakukan aktivitas. Aktivitas dibantu keluarga
dan perawat.
Kekuatan otot
 |
5 5 5 5 5 5 5
5
5
5 5 5 5 5 5 5
3.
Pemeriksaan Penunjang
a.
Pemeriksaan laboratorium
·
Hematologi 15 Oktober 2017
Pemeriksaan
|
Hasil
|
Normal Satuan
|
Hb
LED
Leukosit
Trombosit
BT
CT
|
19,9
gr/dl
5 mm/jam
22.400 U/L
205.000
3
‘
11
‘
|
13,5
– 18,0 gr/dl
0
– 10 mm/jam
4500
– 10.700 / UL
150.000
– 400.000 / UL
1
– 7 menit
9
– 15 menit
|
·
Kimia darah 15 Oktober 2017
Pemeriksaan
|
Hasil
|
Normal Satuan
|
SGOT
SGPT
Total Protein
Albumin
Globulin
Ureum
Creatinin
GDS
Natrium
Kalium
Calsium
Clorida
|
331 U/L
106 U/L
7,1 gr/dl
3,7 gr/dl
3,4 gr/dl
25 mg/dl
0,6 mg/dl
112 mg/dl
136 mmo/ L
4,4 mmo/ L
7,6 mg/dl
105 mmo/ L
|
6
– 30 U/L
6
– 45 U/L
6,0
– 8,5 gr/dl
3,5
– 5,0 gr/dl
2,3
– 3,5 gr/dl
10
– 40 gr/dl
0,7
– 1,3 gr/dl
70
– 200 mg/dl
135
– 150 mmo/L
3,5
– 5,5 mmo/L
8,8
– 10,5 mg/dl
98
– 110 mmo/L
|
VI.
Penatalaksanaan
1.
Penatalaksanaan Medis
·
Injeksi Ceftriaxone 1 gr/
12 jam
·
Injeksi Torasic 1 amp/
12 jam
·
Injeksi Ranitidin 1 amp/ 12 jam
IV
·
Dermazin salf
2.
Penatalaksanaan Keperawatan (
saat pengkajian )
·
Pemantauan intake output / 24
jam
·
Pemantauan tanda-tanda vital
·
Pemantauan aktivitas klien
VII.
Resume Kondisi klien
Klien masuk melalui IGD pada tanggal 14 Oktober 2008 pukul : 14.00
WIB, dengan keluhan luka bakar tersengat listrik pada pukul 13.00 WIB. Di UGD
klien diberikan IVFD RL 20 gtt/mnt,
Dermazin Zalf, Injeksi Ceftriaxone 1 gr/ hari, Injeksi Transamin 500 mg/ 8 jam, Pronalges supp. Kemudian klien
dibawa ke ruang Kutilang untuk mendapatkan perawatan. Saat dilakukan pengkajian
tanggal 17 Oktober 2017 pukul 15.00 WIB mengatakan nyeri pada kedua kaki dan
tangan serta dada yang disebabkan tersengat listrik. Frekuensi nyeri hilang
timbul, durasi ± 10-15 menit, skala nyeri 5, klien mengatakan nyerinya seperti
ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan sejak mengalami luka bakar, klien mengatakan
nyeri bertambah bila klien menggerakkan kakinya dan nyeri berkurang bila klien
tidak menggerakkan kakinya
VIII.
DATA FOKUS
1.
Data Subjektif
-
Klien mengatakan nyeri pada
kedua kaki dan tangan serta dada yang disebabkan tersengat listrik
-
Klien mengatakan terasa nyeri
pada lukanya
-
Klien mengatakan frekuensi
nyeri hilang timbul
-
Klien mengatakan durasi ± 10-15
menit
-
Klien mengatakan skala nyeri 5
-
Klien mengatakan nyerinya
seperti ditusuk-tusuk
-
Klien mengatakan nyeri bila
menggerakkan kakinya
-
Klien mengatakan nafasnya sesak
-
Klien mengatakan minum air
putih 4-5 gelas/ hari ± 1 liter/hari
-
Klien mengatakan BAK ± 2500 ml/ hari
2.
Data Objektif
-
Irama nafas tidak teratur
-
Nyeri dada (+)
-
Sesak (+),
-
RR : 24 x/menit
-
Nadi lemah
-
frekuensi nadi 104 x/menit
-
irama tidak teratur
-
klien tampak meringis
-
Balance cairan = 100
cc
-
terdapat edema pada dada dan
ekstermitas bawah
-
CRT : 4 detik.
-
Turgor tidak elastis.
-
UWL : 400
cc
-
Terdapat luka bakar Grade III
pada ekstermitas bawah, manus sinistra dan dada
-
Luka basah
-
luas luka bakar ± 39 %
-
pus (+)
-
kemerahan pada luka
-
edema pada luka bakar
-
bula (+)
-
Leukosit 22.400
U/L
IX.
ANALISA DATA
No
|
Data
|
Masalah
|
Etiologi
|
1
2
3
|
DS :
-
Klien mengatakan minum air
putih 4-5 gelas/ hari ± 1 liter/hari
-
Klien mengatakan BAK ± 2000 ml/ hari
DO :
-
Nadi lemah
-
frekuensi nadi 104 x/menit
-
irama tidak teratur
-
Balance cairan =
- 500 cc
-
terdapat edema pada dada dan
ekstermitas bawah
-
CRT : 4 detik.
-
Turgor tidak elastis.
-
IWL :
400 cc
DS :
-
Klien mengatakan luka terbuka
pada kedua kaki dan tangan serta dada yang disebabkan tersengat listrik
DO :
-
Terdapat luka bakar Grade III
pada ekstermitas bawah, manus sinistra dan dada
-
Luka basah
-
luas luka bakar ± 39 %
-
pus (+)
-
kemerahan pada luka
-
edema pada luka bakar
-
bula (+)
-
Leukosit 22.400
U/L
DS :
-
Klien mengatakan nyeri pada
kedua kaki dan tangan serta dada yang disebabkan tersengat listrik
-
Klien mengatakan frekuensi
nyeri hilang timbul
-
Klien mengatakan durasi ±
10-15 menit
-
Klien mengatakan skala nyeri
5
-
Klien mengatakan nyerinya
seperti ditusuk-tusuk
-
Klien mengatakan nyeri bila
menggerakkan kakinya
DO :
-
Klien tampak meringis
-
RR : 24 x/menit
-
Nadi lemah
-
frekuensi nadi 104 x/menit
-
Terdapat edema pada dada dan
ekstermitas bawah
|
Defisit Volume Cairan.
Resiko tinggi infeksi
Nyeri
|
Ketidak seimbangan elektrolit dan
kehilangan volume plasma dari pembuluh darah.
Pertahanan primer tidak adekuat;
kerusakan perlindungan kulit.
Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan
edema.
|
X.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
- Defisit Volume Cairan berhubungan
dengan ketidak seimbangan elektrolit dan kehilangan volume plasma dari
pembuluh darah
- Resiko tinggi infeksi berhubungan
dengan pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlindungan kulit.
- Nyeri berhubungan dengan Kerusakan
kulit/jaringan ; pembentukan edema
XI. RENCANA PERAWATAN
Ruang : Kutilang
Dx. Medis :
Combustio
Nama Klien :
Tn. R
No.MR :
No
|
Tgl
|
Diagnosa
Keperawatan
& Data Penunjang
|
Tujuan
|
Rencana
tindakan
|
Rasional
|
1
2
3
|
17
Oktober 2008
17
Oktober 2008
17
Oktober 2008
|
Defisit Volume Cairan berhubungan dengan
ketidak seimbangan elektrolit dan kehilangan volume plasma dari pembuluh
darah ditandai dengan :
DS :
-
Klien mengatakan minum air
putih 4-5 gelas/ hari ± 1 liter/hari
-
Klien mengatakan BAK ± 2000 ml/ hari
DO :
-
Nadi lemah
-
frekuensi nadi 104 x/menit
-
irama tidak teratur
-
Balance cairan =
100 cc
-
terdapat edema pada dada dan
ekstermitas bawah
-
CRT : 4 detik.
-
Turgor tidak elastis
-
IWL :
400 cc
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan
pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlindungan kulit ditandai dengan
:
DS :
-
Klien mengatakan luka terbuka
pada kedua kaki dan tangan serta dada yang disebabkan tersengat listrik
DO :
-
Terdapat luka bakar Grade III
pada ekstermitas bawah, manus sinistra dan dada
-
Luka basah
-
luas luka bakar ± 39 %
-
pus (+)
-
kemerahan pada luka
-
edema pada luka bakar
-
bula (+)
-
Leukosit 22.400
U/L
Nyeri berhubungan dengan Kerusakan
kulit/jaringan ; pembentukan edema ditandai dengan :
DS
-
Klien mengatakan nyeri pada
kedua kaki dan tangan serta dada yang disebabkan tersengat listrik
-
Klien mengatakan frekuensi
nyeri hilang timbul
-
Klien mengatakan durasi ±
10-15 menit
-
Klien mengatakan skala nyeri
5
-
Klien mengatakan nyerinya
seperti ditusuk-tusuk
-
Klien mengatakan nyeri bila
menggerakkan kakinya
DO :
-
Klien tampak meringis
-
RR : 24 x/menit
-
Nadi lemah
-
frekuensi nadi 104 x/menit
-
Terdapat edema pada dada dan
ekstermitas bawah
|
Setelah dilakukan askep selama 3 x 24 jam
defisit volume cairan tidak terjadi dengan kriteria :
-
Intake output seimbang
-
Turgor elastis
-
CRT 2 detik
-
Edema (-)
-
Kulit lembab
Setelah dilakukan askep selama 3 x 24 jam
infeksi tidak terjadi dengan kriteria
-
Luka bersih
-
Luka kering
-
Pus (-)
-
Edema (-)
-
Bula (-)
-
Leukosit dalam batas normal
Setelah dilakukan askep selama 3 x 24 jam
nyeri dapat diatasi dengan kriteria :
-
Klien tidak mengeluh nyeri
-
Klien rileks
-
Skala nyeri 0
|
-
Pantau TTV, catat adanya
perubahan TD
-
Kaji nadi perifer, pengisian
kapiler, turgor kulit dan membran mukosa.
-
Pantau masukan dan
pengeluaran, catat berat jenis cairan
-
Pantau perubahan mental
-
Observasi adanya kelelahan
yang meningkat
-
Observasi distensi abdomen,
hematemisis, faeses hitam.
-
Anjurkan klien untuk banyak
minum
-
Pantau hasil pemeriksaan
laboratorium
-
Kolaborasi pemberian terapi
sesuai indikasi
-
Kaji karakteristik luka
-
Pertahankan teknik aseptik
dalam mengganti balutan
-
Observasi luka setiap hari,
catat perubahan penampilan, bau, dan kuantitas drainase
-
Cukur rambut disekitar area
yang terbakar
-
Anjurkan pada keluarga
pentingnya tehnik cuci tangan yang baik untuk semua individu yang kontak
dengan pasien
-
Kolaborasi pemberian terapi
antibiotik sesuai indikasi
-
Kaji penyebab nyeri
-
Monitor TTV
-
Kaji lokasi, durasi, derajat,
intensitas, separasi dan frekuensi nyeri
-
Tinggikan ekstermitas yang
terkena luka bakar secara periodik
-
Ubah posisi setiap 2 jam dan
ajarkan ROM pasif dan aktif sesuai indikasi
-
Ajarkan teknik distraksi dan
relaksasi
-
Kolaborasi pemberian terapi
analgetik sesuai indikasi
|
-
Hipovolemia dapat
dimanifestasikan oleh hipotensi dan takikardia
-
Merupakan indikator dari
tingkat dehidrasi atau volume sirkulasi yang adekuat
-
Memberikan perkiraan
kebutuhan akan cairan pengganti, fungsi ginjal, dan ketidak efektifan dri
terapi yang diberikan
-
Penyimpangan status mental
dapat mengindikasikan ketidak adekuatan volume sirkulasi.
-
Stress (curling) terjadi pada
setengah dari semua pasien dengan luka bakar yang berat
-
Pemberian cairan untuk
perbaikan yang cepat berpotensi menimbulkan kelebihan beban cairan
-
Memenuhi kebutuhan volume cairan
-
Menentukan pilihan intervensi
-
Membantu proses penyembuhan
-
Mendeteksi dini terjadinya
infeksi
-
Meminimalkan kontaminasi
bakteri
-
Mengidentifikasi adanya
penyembuhan dan memberikan deteksi dini infeksi luka bakar
-
Rambut merupakan media yang
baik untuk pertumbuhan bakteri
-
Mencegah terjadinya
kontaminasi silang ; menurunkan resiko infeksi
-
Pemberian terapi yang tepat
dapat mempercepat proses penyembuhan
-
Informasi sebagai dasar
pemberian askep yang efektif
-
Menurunkan pembentukan edema
-
Menurunkan kekakuan dan
keletihan sendi serta mencegah terjadinya kontraktur
-
Membantu memanipulasi dan
mengurangi nyeri
|
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien : Tn. R
Dx. Medis : Combustio
Ruang Rawat : Kutilang
No. MR :
No
|
Tgl
/ jam
|
No.
Dx
Kep
|
Implementasi
(Respon
Hasil)
|
Paraf
|
Evaluasi
(SOAP)
|
1
|
17-10-2008
13.30WIB
15.00
WIB
17.00
WIB
19.00
WIB
19.30
WIB
|
1
|
· Memantau TTV, mencatat adanya perubahan TD
Respon Hasil :
TD :
130 / 80 mmHg
HR :
108 x/menit
RR :
24 x/menit
Suhu :
38 º C
· Mengkaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran
mukosa
Respon Hasil :
-
CRT : 4
detik
-
Turgor jelek
-
Membran mukosa kering
· Memantau masukan dan pengeluaran cairan
Respon hasil :
-
Intake :
2500 ml
-
Output : 2400 ml
· Memantau perubahan mental
· Mengobservasi adanya kelelahan yang meningkat, nadi tidak teratur
· Observasi distensi abdomen, hematemisis, faeses hitam
Respon hasil :
-
Distensi abdomen (-)
-
Hematemisis (-)
-
Faeses hitam (-)
· Menganjurkan klien untuk banyak minum
· Memantau hasil pemeriksaan laboratorium
Respon hasil :
-
Natrium 136
mmo/L
|
Pukul. 20.00 WIB
S :
- klien mengatakan luka selalu
mengeluarkan air
-
Klien mengatakan badannya
terasa panas
-
Klien mengatakan di RS minum
5-6 gelas/ hari
O : - Intake :
± 2500 ml/ hari
-
Output : 2400 ml/ hari
-
CRT : 4
detik
-
Turgor jelek
-
Membran mukosa kering
A : - Intake output sudah seimbang
-
Turgor masih jelek
-
Edema masih ada
-
Membran mukosa kering
P : Lanjutan intervensi
keperawatan
-
Monitor TTV
-
Pantau pemasukan dan
pengeluaran urine
-
Kaji turgor kulit dan membran
mukosa
-
Anjurkan klien untuk banyak
minum
|
|
2
|
17/10/2008
14.00WIB
15.30
WIB
|
2
|
· Mengkaji karakteristik luka
Respon hasil :
-
Luka terbuka, Grade III, luas
luka 39 %
-
Luka tampak kotor dan berbau
khas
-
Pus (+), bula(+), edema (+)
-
Klien mengatakan luka masih
terasa nyeri
· Menganjurkan pada keluarga pentingnya tehnik cuci tangan yang baik
untuk semua individu yang kontak dengan pasien
|
Pukul 17.00 WIB
S : - Klien mengatakan terasa panas di
sekitar luka
-
Klien mengatakan luka masih
terasa nyeri
O :
- Luka terbuka Grade III, luas
luka 39 %
-
Luka tampak kotor dan berbau
khas
-
Pus (+), bula(+), edema (+)
A : - Luka masih kotor
-
Luka masih basah
-
Leukosit masih tinggi
P : Lanjutan intervensi
keperawatan
-
Kaji karakteristik luka
-
Cukur rambut disekitar area
yang terbakar
-
Buka balutan dengan teknik
aseptik
-
Anjurkan pada keluarga
pentingnya tehnik cuci tangan yang baik untuk semua individu yang kontak
dengan pasien
-
Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian terapi sesuai indikasi
|
|
3
|
17/10/2008
14.00WIB
17.30
WIB
19.30
WIB
20.00
WIB
|
3
|
· Mengkaji lokasi, intensitas, type nyeri dengan menggunakan skala
peningkatan
Respon hasil :
-
Klien mengatakan nyeri
dirasakan menyebar keseluruh tubuh
-
Klien mengatakan nyeri
bertambah jika klien bergerak
-
Klien mengatakan skala nyeri 5
· Meninggikan ekstermitas luka bakar secara periodik
Respon hasil :
-
Kaki tidak terjadi edema
· Menganjurkan teknik relaksasi
Respon hasil :
-
Klien mulai melakukan teknik
relaksasi
· Mengubah posisi setiap 2 jam dan mengajarkan ROM pasif dan aktif
sesuai indikasi
Respon hasil :
-
Klien dapat melakukan ROM
pasif pada ekstermitas bawah
|
Pukul 20.30 WIB
S : - Klien mengatakan nyeri dirasakan
menyebar keseluruh
tubuh.
-
Klien mengatakan nyeri
bertambah jika klien bergerak
-
Klien mengatakan skala nyeri
5
O :
- Kaki tidak terjadi edema
-
Klien mulai melakukan teknik
relaksasi
-
Klien dapat melakukan ROM
pasif pada ekstermitas bawah
A : - Klien masih mengeluh nyeri
-
Klien masih terlihat meringis
menahan nyeri
-
Skala nyeri 5
P : Lanjutan intervensi
keperawatan
-
Kaji lokasi, intensitas, type
nyeri dengan menggunakan skala peningkatan
-
Tinggikan ekstermitas luka
bakar secara periodik
-
Anjurkan teknik relaksasi
-
Ubah posisi setiap 2 jam dan
mengajarkan ROM pasif dan aktif sesuai indikasi
|
|
1
|
18/10/2008
08.00WIB
08.30
WIB
09.00
WIB
10.00
WIB
|
1
|
· Memantau TTV, mencatat adanya perubahan TD
Respon Hasil :
TD :
130 / 80 mmHg
HR :
100 x/menit
RR :
22 x/menit
Suhu :
37 º C
· Mengkaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran
mukosa
Respon Hasil :
-
CRT : 3
detik
-
Turgor membaik
-
Membran mukosa lembab
· Memantau masukan dan pengeluaran cairan
Respon hasil :
-
Intake : 2500 ml
-
Output : 2400 ml
· Menganjurkan klien untuk banyak minum
Respon hasil :
-
Klien mengatakan minum ± 1000
ml/hari
|
Pukul. 14.00 WIB
S :
- Klien mengatakan luka sudah agak
mengering
-
Klien mengatakan di RS minum
6-7 gelas/ hari
O : -
Intake : ± 2900 ml/ hari
-
Output : ±
3000 ml/ hari
-
CRT :
3 detik
-
Turgor membaik
-
Membran mukosa lembab
A : - Intake output sudah seimbang
-
Turgor membaik
-
Edema berkurang
-
Membran mukosa lembab
P : Lanjutan intervensi
keperawatan
-
Pantau TTV, catat adanya
perubahan TD
-
Kaji nadi perifer, pengisian
kapiler, turgor kulit dan membran mukosa
-
Pantau masukan dan
pengeluaran cairan
-
Anjurkan klien untuk banyak
minum
|
|
2
|
18/10/2008
09.00WIB
09.30
WIB
10.30
WIB
11.00
WIB
|
2
|
· Mengkaji karakteristik luka
Respon hasil :
-
Luka terbuka, Grade III, luas
luka 39 %
-
Luka tampak kotor dan berbau
khas
-
Pus (+), bula(+), edema (+)
-
Klien mengatakan luka masih
terasa nyeri
· Mencukur rambut disekitar area yang terbakar
Respon hasil
-
Rambut telah dicukur
· Membuka balutan dengan teknik aseptik
Respon hasil :
-
Balutan luka diganti
-
Luka bersih
-
Klien meringis saat luka
dibersihkan
-
Klien mengatakan merasa
nyaman setelah balutan diganti
· Menganjurkan pada keluarga pentingnya tehnik cuci tangan yang baik
untuk semua individu yang kontak dengan pasien
· Mengkolaborasikan dengan dokter untuk pemberian terapi sesuai
indikasi
|
Pukul 12.00 WIB
S : - Klien merasa nyaman setelah luka
dibersihkan
-
Klien mengatakan luka masih
terasa nyeri
O :
- Luka terbuka Grade III, luas
luka 39 %
-
Balutan luka diganti
-
Luka bersih
-
Pus (-), bula(-), edema (+)
A : - Luka menunjukkan perbaikan
-
Pus (-), bula(-), edema (+)
P : Lanjutan intervensi
keperawatan
-
Kaji karakteristik luka
-
Buka balutan dengan teknik
aseptik
-
Anjurkan pada keluarga pentingnya
tehnik cuci tangan yang baik untuk semua individu yang kontak dengan pasien
|
|
3
|
18/10/2008
11.00WIB
11.30
WIB
12.00
WIB
|
3
|
· Mengkaji lokasi, intensitas, type nyeri dengan menggunakan skala
peningkatan
Respon hasil :
-
Klien mengatakan nyeri agak
berkurang
-
Klien mengatakan nyeri
bertambah jika klien bergerak
-
Klien mengatakan skala nyeri
3
· Meninggikan ekstermitas luka bakar secara periodik
Respon hasil :
-
Kaki tidak terjadi edema
· Menganjurkan teknik relaksasi
Respon hasil :
-
Klien mulai melakukan teknik
relaksasi
· Mengubah posisi setiap 2 jam dan mengajarkan ROM pasif dan aktif
sesuai indikasi
Respon hasil :
-
Klien dapat melakukan ROM
pasif pada ekstermitas bawah
|
Pukul 12.30 WIB
S : - Klien mengatakan nyeri agak
berkurang
-
Klien mengatakan nyeri
bertambah jika klien bergerak
-
Klien mengatakan skala nyeri
3
O :
- Kaki tidak terjadi edema
-
Klien mulai melakukan teknik
relaksasi
-
Klien dapat melakukan ROM
pasif pada ekstermitas bawah
A : - Nyeri sudah berkurang
-
Klien sudah dapat melakukan
tehnik nafas dalam
-
Klien terlihat lebih tenang
-
Skala nyeri 5
-
Klien sudah dapat melakukan
ROM pasif
P : Lanjutan intervensi
keperawatan
-
Kaji lokasi, intensitas, type
nyeri dengan menggunakan skala peningkatan
-
Monitor klien dalam melakukan
teknik relaksasi
-
Ubah posisi setiap 2 jam dan
mengajarkan ROM pasif dan aktif sesuai indikasi
|
|
1
|
19/10/2008
08.00WIB
08.30
WIB
09.00
WIB
10.00
WIB
13.00
WIB
|
1
|
· Memantau TTV, mencatat adanya perubahan TD
Respon Hasil :
TD :
120 / 80 mmHg
HR :
100 x/menit
RR :
20 x/menit
Suhu :
36,8 º C
· Mengkaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran
mukosa
Respon Hasil :
-
CRT : 2
detik
-
Turgor membaik
-
Membran mukosa lembab
· Memantau masukan dan pengeluaran cairan
Respon hasil :
-
Intake :
1500 ml
-
Output : 2500 ml
· Memantau perubahan mental
· Mengobservasi adanya kelelahan yang meningkat, nadi tidak teratur
· Observasi distensi abdomen, hematemisis, faeses hitam
Respon hasil :
-
Distensi abdomen (-)
-
Hematemisis (-)
-
Faeses hitam (-)
· Menganjurkan klien untuk banyak minum
Respon hasil :
-
Klien mengatakan minum ± 1400
ml/hari
|
Pukul. 14.00 WIB
S :
- Klien mengatakan luka sudah agak
mengering
-
Klien mengatakan di RS minum
6-7 gelas/ hari
O : -
Intake : ± 2900 ml/ hari
-
Output : ±
3000 ml/ hari
-
CRT :
3 detik
-
Turgor membaik
-
Membran mukosa lembab
A : - Intake output sudah seimbang
-
Turgor membaik
-
Edema berkurang
-
Membran mukosa lembab
P : Lanjutan intervensi
keperawatan
-
Monitor TTV
-
Pantau pemasukan dan
pengeluaran urine
-
Kaji turgor kulit dan membran
mukosa
-
Anjurkan klien untuk banyak
minum
|
|
2
|
19/10/2008
09.00WIB
09.30
WIB
|
2
|
· Mengkaji karakteristik luka
Respon hasil :
-
Luka terbuka, Grade III, luas
luka 39 %
-
Luka tampak kotor dan berbau
khas
-
Pus (-), bula(-), edema (+)
-
Klien mengatakan luka masih
terasa nyeri
· Membuka balutan dengan teknik aseptik
Respon hasil :
-
Balutan luka diganti
-
Luka bersih
-
Klien meringis saat luka
dibersihkan
-
Klien mengatakan merasa
nyaman setelah balutan diganti
· Menganjurkan pada keluarga pentingnya tehnik cuci tangan yang baik
untuk semua individu yang kontak dengan pasien
|
Pukul 12.30 WIB
S : - Klien merasa nyaman setelah luka
dibersihkan
-
Klien mengatakan luka masih
terasa nyeri
O :
- Luka terbuka Grade III, luas
luka 39 %
-
Balutan luka diganti
-
Luka bersih
-
Pus (-), bula(-), edema (+)
A : - Luka menunjukkan perbaikan
-
Pus (-), bula(-), edema (+)
P : Lanjutan intervensi
keperawatan
-
Kaji karakteristik luka
-
Gunakan teknik aseptik dalam
perawatan luka
|
|
3
|
19/10/2008
11.00WIB
11.30
WIB
12.00
WIB
|
3
|
· Mengkaji lokasi, intensitas, type nyeri dengan menggunakan skala
peningkatan
Respon hasil :
-
Klien mengatakan nyeri agak
berkurang
-
Klien mengatakan nyeri bertambah
jika klien bergerak
-
Klien mengatakan skala nyeri
3
· Memonitor klien dalam melakukan teknik relaksasi
Respon hasil :
-
Klien mulai melakukan teknik
relaksasi
· Mengubah posisi setiap 2 jam dan mengajarkan ROM pasif dan aktif
sesuai indikasi
Respon hasil :
-
Klien dapat melakukan ROM
aktif pada ekstermitas bawah
|
Pukul. 14.00 WIB
S :
- Klien mengatakan nyeri agak
berkurang
-
Klien mengatakan di RS minum
6-7 gelas/ hari
O : -
Intake : ± 2900 ml/ hari
-
Output : ±
3000 ml/ hari
-
CRT :
3 detik
-
Turgor membaik
-
Membran mukosa lembab
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutan intervensi
keperawatan
-
Monitor TTV
-
Pantau pemasukan dan
pengeluaran urine
-
Kaji turgor kulit dan membran
mukosa
-
Anjurkan klien untuk banyak
minum
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar